提高血液透析质量的新策略梅长林解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科 2009, Gambro1 全球透析患者逐年增加Lysaght, JASN 13; S37-40, 2002 2我国透析患者逐年增加Data from CSN 20083提高血液透析质量势在必行 42006年上海血透患者CVD患病率20062006上海市透析登记报告上海市透析登记报告高血压76.03%LVH34.44% CHF18.10% AMI0.76%PVD5.17% 冠心病、心绞痛13.41% 心律失常13.43% 心包炎1.79%5USRDS2008年报告: 透析患者死亡率最高6提高血液透析质量的新策略v透析膜v透析剂量v透析用水和透析液的质量v透析治疗模式(HDF, NHD, SDHD)7透析膜的种类与患者预后相关Am J Kidney Dis 2007;49(2):267-75心血管终点：心血管死亡、非致死性心梗、中风P=0.06P=0.0003P=0.002N=241N=247N=119N=41心血管终点相对风险高风险高风险 ( (纤维素膜纤维素膜) )低低风险风险风险风险 ( (合成膜合成膜) )8高通量合成膜改善动脉硬化交叉研究，n=46，稳定HD患者，研究目的：高通量膜是否影响炎症介质和动脉硬化。A组：高通量Polyamide（n=22），B组：低通量Polyamide（n=24）Am Soc Nephrol 2007;18:SA-PO506/ASN Congress, Oct.31-Nov.59影响维持血透患者预后的是剂量还是通量？(HEMO研究2002初步研究结论)10HEMO: 高通量膜能降低心血管死亡风险Ref: Eknoyan et al, NEJM, 200211p0.01 60.01 2HEMO:长期透析患者应用高通量膜改善预后(HEMO研究2006研究结论)Ref: Delmez et al, AJKD 2006relative riskn148 6923Baseline characteristicsno CBVD3.7 years on HD12MPO研究：低蛋白血症(120EU/L对 死亡率的校正危险比p=0.01p=0.05p=0.04Japan Europe upper limitsRef: Hasegawa et al, JASN 2008全因 死亡心梗 死亡脑血管 死亡对照25透析用水微生物污染状况图26中国血液净化2005年1月第四卷第一期上海市透析中心透析用水和透析液细菌 污染情况调查B液中的 细菌量透析 液 内 毒 素透析液中 的细菌量27浓缩液是导致透析液细菌污染的原因之一，尤其是 碳酸氢盐溶液，是细菌生长最好的培养基盐含量3.5mol/L醋酸盐透析液 抑制细菌生长PH3.5盐含量3.5mol/L醋酸A浓缩液 抑制细菌生长PH3.5碳酸氢盐透析液 某些细菌能耐受，主要盐含量=1.2mol/L 是格兰氏阴性杆菌，这碳酸氢盐 些细菌生长的最佳温度浓缩液 是室温或低于室温，故PH= 8 一般的储存条件能促进细菌繁殖28透析液污染物通过反超滤和反弥散进入血流反弥散反超滤截留内毒素！截留内毒素！29如何改善透析液质量？vv透析用水：透析用水：至少要达到至少要达到“标准标准”vv浓缩液：高品质浓缩液：高品质vv管路：管路：规律消毒规律消毒, , 预防性预防性vv超滤器：功能超滤器：功能, , 最接近患者最接近患者30血液透析应用超纯透析液临床优点v降低炎症反应v改善营养状态v改善患者对EPO的反应v降低2微球蛋白水平和减少淀粉样变性的发生v降低糖基化终末产物水平和羰基化应激v保护残余肾功能31.1 对流和高通量透析治疗模式强烈推荐应用 超纯透析用水超纯透析用水”European Best Practice Guidelines for Hemodialysis Ref: NDT, 17 (2002), Suppl 7欧洲指南推荐应用超纯透析用水和透析液 32提高血液透析质量的新策略v透析膜v透析剂量v透析用水和透析液的质量v透析治疗模式(HDF, NHD, SDHD)33透析治疗模式与清除作用弥散对流弥散 + 对流34Cross-over with same dialyzer, same blood flow rate, same treatment time; N = 23Ref: Maduell, 2002HDF血液净化功能最强35pAEA治疗前治疗前治疗后治疗后69生活质量 v所有患者均能耐受夜间长时血透v治疗1周后主观感觉改善舒适、轻松感，超滤脱水满意，口中异味消失v治疗1月后均感觉精力充沛、体力增加、食欲改善 ，胸闷、皮肤瘙痒等症状好转v治疗2月后4例患者诉睡眠质量改善，仍有2例患者诉NHD时睡眠受影响 我科资料我科资料70SF-36量表各维度得分p0.05p0.05p0.01p0.01我科资料我科资料71药物使用 1例患者减少降压药压药用量 治疗疗前：CCB (5mg,bid) +ARB (80mg,qd) +block (10mg,bid)治疗疗1月后： CCB (5mg,qd)+block (10mg,bid)进入进入NHDNHD我科资料我科资料72小 结v应用更好的透析膜s清除率更高s高通量滤器，清除中大分子s生物相容性更好s截留内毒素v定期检测 Kt/V,评价透析充分性，寻找不达标的原因v改善透析用水和透析液的质量v提高超滤率，实现最佳的对流清除量73小 结v 为了降低长期维持性血液透析的并发症,提高患者生存率和生活质量, 需要开展血液透析的新模式v 夜间长时间透析具有溶质清除率高, 心血管事件发生率和死亡率低, 患者生活质量高等优点, 值得探索和应用74血液透析治疗的质量阶梯Cellulosic low-flux membrane 低通纤维素膜Standard quality dialysis fluid 标准透析液品质Modified low-flux membrane 低通改良纤维素膜Synthetic low-flux membrane 低通合成膜Ultrapure dialysis fluid 超纯透析液Synthetic high-flux membrane 高通合成膜Some convection 部分对流治疗More convection 更多对流治疗NHD, SDHD治疗质量阶梯75谢谢!76