NT-proBNP的生物学特性和 临床诊断价值湘雅二医院心内科 赵延恕钠尿肽大事记 上世纪中叶，科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄 1981年Kuroski de Bold清楚的阐述了心脏的内分泌功能 1983年心房利尿钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP） 得以分离提纯 同年Flynn发现ANP是由28个氨基酸组成的环状结构，包含一个二硫键 1988年，Sudoh从猪大脑中提取出一种类似ANP的钠尿肽，命名为脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP） 1995年Hunt首先报道了NT-proBNP测定 2002年11月19日，FDA批准罗氏Elecsys NT-proBNP上市 2005年ESC/AHA心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标 2007年写入中国心衰诊疗指南 2008年2月NT-proBNP国际共识问世Pre-Pro-BNP1-13426-aa signal sequenceN-端 Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2 = 18 min WALL STRESSt1/2 = 60-120 minBNP与NT-proBNP的合成与分泌NT-proBNP ：生物稳定性 NT-proBNP 半衰期相对较长（2小时），浓度 相对较稳定，有效检测时间长；血液中含量相 对较高（比 BNP 约高 1620倍），检测相对 较容易；精密度和敏感度更高，尤其适合早期 诊断。 BNP 半衰期相对较短（18分钟），检测血液时 间要求高，稳定性不高Multicenter evaluation of Elecsys proBNP and comparison to the Biosite Triage BNP :StabilityKTJ Yeo et al. Clin Chim Acta 2003; 338:1072-8C: BNP NT-proBNPpg/mlTime (h)Time (h)室温: BNP NT-proBNP 20% 25% 30% 50% NT-proBNP与BNP 的交叉反应0.01%尤其适合于应用重组BNP（心活素）治疗心衰 病人时Mueller, et al. Clin Chem 2003;49:976-979. 溶血（血红蛋白 20 g/L）、脂血（甘油三酯 20 g/L ）、黄疸（胆红素 0.6 g/L ）对 Roche Elecsys 的 NT-proBNP 检测没有明显影响Yeo, et al. Clin Chem Acta 2003;338:107-115.NT-proBNP ：抗干扰性Fitzgerald, ACC 2004 BNP: - 治疗过程中明显升高，不能反应体内分泌BNP浓度- 治疗结束后2小时才低于基线 NT-proBNP- 治疗中12小时即可以明显低于基线水平，反映治疗效果- 治疗结束24小时可以达到最大程度的降低在接受奈西立肽治疗的心衰患者 中，对BNP和NT-proBNP 变化的 监测12 hrs24 hrs InfusionNT-proBNP ：诊断心衰早期更准确NT-proBNP在急性 呼吸困难鉴别中作 用NT-proBNP诊断充血性心力衰竭充血性心力衰竭: : 在临床上是否易于诊在临床上是否易于诊 断断? ? 在初级保健中被误诊为心力衰竭的比例：- Framingham: 40% (McKee 1971)- Boston:42% (Carlson 1985)- Kuopio: 50% (Remes 1991) 急诊室中25-50%的失代偿心力衰竭病人被误诊。 心脏超声,是现在的“金标准”- 昂贵, 耗时，需要专家- 急诊超声缺乏 - 不能用于所有病人 (例如，肥胖和肺气肿的病人)如果我们误诊了急性呼吸困难的病人如果我们误诊了急性呼吸困难的病人 会出现什么情况会出现什么情况? ?呼吸来源的呼吸困难Wuerz. Ann Emerg Med 1992;21:669-6743,88,213,602468101214BD 无治疗 充血性心力衰竭P75 岁岁 (n=519) 86%66%88%84%90%总计总计85%88%82%82%90%900 pg/ml所有 50-75 岁岁 (n=554)95%99%76%93%97%450 pg/ml所有 年龄调整的阳性年龄调整的阳性* *450/900/1800 by age*450/900/1800 by age ICONICON中中的12561256患者患者, 215 , 215 例患者的患者的NT-NT- proBNPproBNP水平位于水平位于 grey zone grey zone 。 116 116 例患者例患者 (54%) (54%)诊断为心力衰竭。诊断为心力衰竭。 计算最终诊断急性计算最终诊断急性HFHF的预测因素，并评价的预测因素，并评价 预后。预后。如何处理NT-proBNP处于“灰区”的 患者van Kimmenade, et al, AJC, 2006病人因急性呼吸困难来急诊病史采集, 体格检查, ECG, 胸片 + NTproBNP充血性心力衰竭高度不可能充血性心力衰竭 高度可能充血性心力衰竭不可能, 其他检查NTproBNP 450pg/mL - 病人 900pg/mL - 病人 50-75 岁 1800pg/mL 病人 75岁Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005体征OR95% CIp-value 咳嗽0.180.06-0.520.001 利用袢利尿剂剂3.991.58-10.10.003 夜间阵发间阵发 性呼吸困难难4.501.32-15.40.02 颈颈静脉怒张张3.051.06-8.790.04 心力衰竭前2.631.02-6.800.05 下肢水肿肿2.960.94-9.310.06 第三心音奔马马律10.40.82- 130.70.07COPD/哮喘前0.480.20-1.190.11 端坐呼吸2.060.73-5.830.17 喘鸣鸣0.810.29-2.220.17灰色区域中心力衰竭的独立预测因 子van Kimmenade, et al, AJC, 2006 氨基末端脑钠肽原检测是急诊评估呼吸困氨基末端脑钠肽原检测是急诊评估呼吸困 难病人除病史和体格检查之外有用的辅助检难病人除病史和体格检查之外有用的辅助检 查。查。 在评估呼吸困难病人时，在评估呼吸困难病人时，氨基末端脑钠肽氨基末端脑钠肽 原的检测结果应该与病史和体格检查相结合原的检测结果应该与病史和体格检查相结合 。 对怀疑急性心力衰竭的病人进行评估和诊对怀疑急性心力衰竭的病人进行评估和诊 断，合理的使用氨基末端脑钠肽原检测，花断，合理的使用氨基末端脑钠肽原检测，花 费费- -功效比是合理的。功效比是合理的。 灰色区域不应被忽略灰色区域不应被忽略! !诊断充血性心力衰竭为了排除急性不稳定性心力衰竭，推荐氨基末端 脑钠肽原300 pg/mL NT-proBNP年龄分层降低了假阳性和假阴性，提 高了阳性预测值，并且没有改变总体的敏感性和 特异性。推荐使用ICON试验中高效的三界值 450/900/1800 pg/mL450*2=900 900*2=1800诊断慢性充血性心力衰竭