血液透析医院感染预防控制 策略与新进展华中科技大学同济医学院协和医院 邓 敏前 言血液透析的历史演进国外血液透析的重大事件血液透析的原理及操作程序国内外血液透析医院感染现状血液透析医院感染暴发事件血液透析医院感染相关危险因素血液透析医院感染预防控制策略近年来，随着我国医疗技术不断发展和提高，医疗资源的逐渐增加，血液透析作为一种肾脏功能衰竭的替代治疗已在各级各类医疗机构广泛开展。前 言因血液透析患者免疫功能低下，以长期反复 穿刺血管作为治疗的通路，血液在体外循环，经血传播疾病感染的机率 增多。近年来我国血液透析(HI)患者日益增加，有 调查显示感染是导致尿毒症透析患者死亡的 第二位死因，仅次于心血管疾病。前 言前 言感染不仅加重了患者的病情，降低了其生存 质量及寿命，增加了经济负担，同时医护人 员也面临着医院感染的危险。血液透析所引发的感染及感染暴发，已成为 全球性突出的公共卫生问题，已引起各级卫 生行政部门及各医疗机构管理者高度的关注 和重视。血液透析的历史演进一、公元1940年以前动物实验期1913年， 美国亚贝特教授（John J Abel M.D.）等人用火棉胶制造出第一个人工肾脏 ，利用狗作活体扩散血液透析，抗凝剂为水 蛭素。首次提出“人工肾脏”一词1914年，美国亚贝特教授（John J Abel M.D.）等人，将狗作活体循环施行放血术， 将红血球置放于生理盐水中清洗后注回体内 。第一次使用“血浆分离术”一词。血液透析的历史演进1915年，美国Jay Mclean医师发现肝素1924年德国汉司医师（Haas）以类似Abel透析 器首次替病人做血液透析，抗凝剂仍为水蛭素，但每次只进行15-60 分钟。但因人工肾脏材质及抗凝剂的问题无法突 破，没有得到实际的治疗效果。血液透析的历史演进1933年，肝素纯化制造成功，适于静脉注射 ，血液透析技术才获得改善。1938年，纽约Thalhimer以cellophane取代 火棉胶制造Abel透析器，以纯化的肝素代替 水蛭素，替狗做血液透析。血液透析的历史演进二、公元1940年代临床应用之摇篮期1943年，荷兰的Kolff医师和他的同事Berk先生合作了旋转圆 鼓式（rotating drum）人工肾脏。他们将以制造香肠膜的赛路芬（cellophane)作为 人工肾脏的材质，利用肝素为抗凝剂。 从1943年开始，在第二次世界大战进行治疗尿毒症 病人的临床实验，经过了十几位病例的失败，直到 1945年的九月才成功救活了一位67岁急性肾衰竭的 女性病人。血液透析的历史演进1946年，瑞典Alwall医师发展出一种可控制 超滤过的垂直式圆鼓型人工肾脏。1948年，Kolff医师在波士顿发展出改良型旋 转圆鼓式人工肾脏，称为Kolff-Brigham人工 肾脏。1952年应用于韩战，治疗外伤所引起 的急性肾衰竭及高钾血症。血液透析的历史演进1947年，美国的Macneill先生和他的同事设 计了一种平板型人工肾脏的原始型1955年，Watschinger与Kloff发展出双蟠管 型人工肾脏，由Travenol公司制造问世，配 以100公升透析液槽，称为Kloff人工肾脏系 统，主要用于治疗急性肾衰竭。血液透析的历史演进三、公元1960年代临床应用成熟期1960年，美国的Quiton、Scribner两位医师 以Teflon为材质制造出体外动静脉套管， Clyde Shields以这种套管为第一位病人进行 慢性血液透析，开创了慢性血液透析时代。1960年，挪威的Kill医师将Skeggs- Leonards透析器改良，发展出所谓Kill透析 器。血液透析的历史演进1964年，由Mion医师发明比例混合透析机， 以含醋酸盐的浓缩透析液，在床边与水混合 配置透析液。1964年，美国的Brescia、Cimino两位医师 发表以体内动静脉瘘管（A-V fistula）做血 管通路，为长期血液透析另一时代进步。血液透析的历史演进1965年以后工业界开始对透析治疗也发生了兴趣，因此许多产 品，诸如透析液混合比例机、各种监视系统及血管 装置等纷纷被引进血液透析。此期间空心纤维型透析器也被设计出来。而透析膜的材质也由cuprophane进展到 regenerated cellulose，cellulose acetate及生物 相容性较好且通透性较高的合成膜如polyacrylo- nitrile，polysulfone，PMMA及EVAL等。空心纤维透析被广泛使用。血液透析的历史演进1967年美国Henderson医师等采取异于传统血液透 析的原理，抽出大量过滤液的方法，发表应用对流原理的过滤型人工肾脏。同时，他们在论文中开始用“血液净化”一词血液透析的历史演进1970年代后血液净化理论呈现百花争鸣的现象，并陆续 开发出各种血液净化技术。其中有些技术形成具体的血浆净化方法，广 为应用于临床。值得一提的是成分输血的理论，应用血液成 分分离的离心分离法，在特定患者，被认为 能排除存在分离血浆成分中的致病物质。因此在1970年代初期，盛行血浆交换法。血液透析的历史演进传统的血液净化治疗，只有移除代谢废物的 肾脏替代功能，并无法替代或回复肾脏制造 荷尔蒙的功能。到了1990年代，由于分子生物学的进步，已 经可将活体细胞或肾小管细胞植入薄膜表面 ，制成生物型人工肝脏或人工肾脏，使得全功能人工脏器治疗成为二十一世纪医 疗的希望。国外血液透析的重大事件历史学家称最早的透析是在古罗马皇帝的浴 池。那些患尿毒症的人们在浴池里通过出汗 和蒸气浴使体内的毒素和水分清除到池水中 。1854年，苏格兰的化学家Thomas Graham 利用牛的膀胱膜做为过滤分子的膜。1943年，现代透析机之父荷兰Groningen大 学的年轻医生WilliamKolff制造了第一个现 代鼓膜透析机。国外血液透析的重大事件20世纪60年代，华盛顿的Georgetown大学 医院的GeorgeSchreiner医生开始为肾衰竭 病人提供长期的透析治疗。GeorgeSchreine医生的战地诊室成为第一个 为慢性肾衰竭病人提供中心透析的地方。他 的动静脉分流装置使血液持续流出体外循环 往复，使长时间透析成为可能。纤维素膜的 产生更促进了透析治疗在全世界开展。血液透析血液透析的定义 利用半透膜的原理，将患者血液和透析液同时引进 透析器的内外侧，在透析膜的两侧，呈反方向流动 。 借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度，通 过扩散、对流、吸附、清除毒素； 通过超滤和渗透，清除体内潴留过多的水分和代谢 废物。 同时可补充需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡紊 乱。 是一种血液净化的疗法血液透析的原理细菌红细胞白蛋白，常 作为 大分子 蛋白质的代 表中分子物质 ，如2-微球 蛋白水分子可自 由通透电解质血液透析的原理弥散是两种溶液中溶质通过半透膜均匀分 布到溶剂中的过程。只要存在浓度差，溶 质分子与溶剂分子的相互运动会使溶质分 子在溶剂中分布趋于均匀 对流是在外力作用下溶质或溶液的跨膜移 动的过程。溶质移动的动力是膜两侧的压 力差（TMP）和溶剂的偕同转运。 血液透析的原理透析液中主要污染微生物的分子或颗粒 的粗略大小细菌0.05u-10u酵母菌 0.5 u-10u内毒素 0.0005u-0.1u肽聚糖0.0001u-0.01u透析膜最大孔径 0.005u部分内毒素和肽聚糖可穿过完整透析膜血液透析的原理理论上：反渗透膜能使微生物截留。细菌、病毒、完整内毒素均被截留，但事实 上细菌、内毒素却存在于透析用水中。分析原因有以下可能性：a微生物透过膜材料的微观缺损。b透过松动的O型环或其它密封材料。c给水或预处理造成微生物的严重污染。d产品水输水管路及储水容器被污染血液透析的设备血液透析的基本结构并 不复杂，可分为三个部 分 ：透析液供给装置 (Dialysate Supply System)透析器(Dialyzer) 监视装置(Monitoring System)血液透析流程图新鲜透析液用过的透析液透析器抗凝血泵从病人泵 取血液血液回输 给病人血液透析的操作程序物品准备开机自检血液透析滤过器和管 路的安装密闭式预冲建立体外循环回 血 国内外血液透析现状根据国外的有关统计数据显示美国在公元2000年底前，一共有超过240,000名的民众，在多于3,600所的血液透析中心内进行治疗。 国内外血液透析现状台湾肾脏医学会指出目前台湾约有一百五十万名罹患慢性肾脏疾 病的病患。估计，随着人口老化，每年进行血液透析的 人数将成长百分之七点五，十年后台湾的血液透析人口将增至六万人。国内外血液透析现状2002年底，日本有23万血液透析患者； 1999年底，中国有3.7万血液透析患者。 预计到2010年，全世界透析患者人数将超过 200万人；到2020年，这个数字将超过300万 。 血液透析医院感染现状世界各国血液透析患者HBsAg的阳性率分别为：美国0.9%，日本1.6%，巴西10%，中国香港10%，沙特阿拉伯11.8%，中国（部分调查）27.1%-55.6%，显著高于发达 国家和发展中国家。血液透析医院感染现状（国外）1974年，美国血液透析患者HBV的感染 发病率为6.2%，有报告HBV的年发病率 高达30%1980年，美国血液透析患者HBV的年发 病率降至1%血液透析医院感染现状（国外）1994年5月18日，美国德克萨斯州某所 血液透析中心20名患者中14名（70%）查出 感染乙型肝炎病毒，最终通过基因测序的 方法找出感染源者，其在 该中心进行9次血液透析 治疗时未与其他患者隔离血液透析医院感染现状（国外）1990年美国有限的研究数据报告血液透析 患者HCV年感染率为0.73%-3%，这些患者 在监测期间无输血、吸毒史。1999年美国报告血液透析患者HCV感染患 病率为8.9%，一些中心报告的患病率甚至40%。还有一些研究显示，成人中血液透析患者 HCV抗体阳性率为10%-36%，儿童中为 18.5%。血液透析医院感染现状（国外）2007年美国的Kalan-tarZadeh等报道580家 透析中心13664名患者，1590例HCV抗体阳 性，患病率为12%。透析时间长，透析次数增多，感染风险就越 高；有研究显示：透析5年以上患者HCV感染患病 率平均为37%，明显高于透析低于5年的12%血液透析医院感染现状（国外）比利时1993年：采用第二代ELISA法随访19 个月，平均抗-HCV年阳转率为1.7%，整个 随访期间只有8例患者阳转。沙特阿拉伯1995年调查发现：血液透析患者 HCV的感染率高达84.6%，2006年伊朗45家血液透析中心HCV的感染现 患率为8.1%血液透析医院感染现状（国外）意大利的Lombardi等于1999年报道： 225家血液透析中心10097例患者中 HCV感染率为22.5%。秘鲁的Sanchez等2000年报道：221例 患者中131例HCV抗体阳性，患病率为 59.3%。血液透析医院感染现状（国外）Mohamed等1996年报道进行了3年随访研究 ，187例血液透析患者抗-HCV年阳转率为 22.6%。血液透析医院感染现状（国外）美国CDC公布的数据显示血液透析患者的年死亡率为23%，其中15% 死于感染，而死于败血症的占到10.9%。许多有关门诊透析患者细菌感染的研究显示 ，每月0.63%1.7%的患者发生菌血症， 1.3% 7.2%发生血管通路感染（伴或不伴 菌血症）血液透析医院感染现状（国外）一项有关法国27所血液透析中心的研究显示230例感染患者中，33%为血管通路感染或菌 血症。另外随着医疗机构内多重耐药菌的不断增多 ，血液透析中心内多重耐