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妊娠期高血压疾病Hypertensive disorder complicating Pregnancy定义n为妊娠期特有的疾病n指妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿及水肿 ,严重时抽搐、昏迷,甚至母婴死亡的一组 临床综合征n为孕产妇死亡的主要原因之一2主要死亡原因排位(WHO)孕产妇 整个人类产后出血 心血管疾病妊娠期高血压疾病 癌症妊娠合并内科疾病 感染(心脏病、肝病等) 意外死亡(车祸、自杀)羊水栓塞产褥感染发病率:20-200/10万 广州市:34/10万3发病特点:n1.不断发展,变化多端,难以预料n2.随妊娠终止病情迅速好转n3.有明显种族差异n4.发病有季节性、气候敏感性n5.年龄大与小者易发病n6.病理妊娠及有妊娠合并症的孕妇多见 n7.与原发性高血压发病率相似(约10%) 部分病人遗留永久性高血压4发病特点:n 发病与人种、年龄、孕次、地区、季节和遗传有关n 多发生于妊娠20周以后,近足月时发病率最高,发病越早,预后越差。n妊娠终止,病情快速好转或消失。n是一种全身性、进行性、多样性、难料预后、累及 多脏器的疾病。5n免疫学说n胎盘浅着床n血管内皮细胞损伤n遗传因素n凝血、纤溶系统失调学nNO学说n缺钙学说病因:不完全清楚不完全清楚6一元化假说:一元化假说:遗传因素+妊娠高血压疾病征好发因素 某些外因刺激、免疫因素 血管痉挛血管内皮损伤局部凝血/纤溶异常全身各器官组织缺血缺氧高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷7病理生理改变n全身小动脉痉挛,呈阵发性、节段性、交替性。n小动脉痉挛内皮细胞损伤血管通透性增加血压 上升、蛋白尿、水肿、血液浓缩n小动脉痉挛全身各器官缺血、缺氧n小动脉痉挛胎盘绒毛退行性变、出血、梗死IUGR 、胎盘早剥8主要脏器病理组织学变化n脑:组织缺血、水肿、血栓和脑出血n心:心肌缺血、水肿、出血、坏死n肾:缺血、梗死n肝: 肝细胞坏死、肝酶升高n胎盘:FGR和胎盘早剥9临床表现n高血压n蛋白尿n水肿n自觉征状:头痛、眼花、胸闷等n抽搐与昏迷10妊娠高血压综合征既往既往分类分类 临床表现轻度 血压140/90mmHg,150/100 mmHg ,或较基础血压升高30/15mmHg,可伴有轻微蛋白尿0.5g/24h)中度 血压150/100mmHg,160/110 mmHg,蛋白尿+ (0.5g/24h)无自觉症状或有轻度头晕等。重度 1. 先兆子痫。有头痛、眼花、胸闷等自觉症状,蛋 白尿(5g/24h)+,血压 160/110mmHg, 2. 子痫 上述症状伴抽搐或昏迷 * ( 产前及产后24h内易发) 注:各种程度的妊娠期高血压疾病均可有水肿注:各种程度的妊娠期高血压疾病均可有水肿 11妊娠期高血压疾病的目前分类 n1.妊娠期高血压n2.子痫前期(轻度、重度)n3.子痫n4.慢性高血压合并子痫前期n5.妊娠合并慢性高血压12妊娠期高血压 BP140/90mmHg,妊娠期首次出现,并于产后12周恢复正常;尿蛋 白(-);可有上腹部不适或血小板减少,产后方可确诊子痫前期 轻度 BP140/90mmHg,孕20周以后出现;尿蛋白300mg/24h或(+)。可伴有上腹不适、头痛等症状重度 BP160/110mmHg,尿蛋白2g/24h或(+);血肌酐106mol/l;血小板100109/l;微血管病性溶血(血LDH升高);ALT或AST升高;持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍;持续性上腹不适。子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白,若出现尿蛋白300mg/24h;高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加,血压进一步升高或血小板100109/l。妊娠合并慢性高血压 BP140/90mmHg,孕前或孕20周以前或孕20周以后首次诊断高血压并持续到产后12周后妊娠期高血压疾病分类妊娠期高血压疾病分类 13重度子痫前期的临床特征和体征重度子痫前期的临床特征和体征n收缩压160-180mmHg,或舒张压110mmHgn24小时尿蛋白5gn血清肌酐升高n少尿n肺水肿n微血管病性溶血n血小板减少n肝细胞功能障碍(血清转氨酶-AST、ALT升高)n胎儿生长受限或羊水过少n症状提示显著的末梢器官受累(头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛)14症状与分类的关系n血压较基础血压升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg时不作为诊断依据,须严密观察n血压升高以舒张压或收缩压高者为标准,至少出现2次以上n水肿对判断病情轻重和预后关系较小,不作为诊断依据n子痫可以发生于不断加重的重度子痫前期,也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例15诊断:n病史n+典型临床表现n+辅助检查(主要用于判断病情严重程度)16辅助检查n血液检查:Hb、HCT 、PLT、有无凝血功能障碍、 肝、肾功能测定n24小时尿蛋白定量:5g 病情重n眼底检查:反映严重程度的指标n其他检查:ECG、胎盘功能及胎儿监测等17鉴别诊断1.妊娠期高血压疾病需与妊娠合并慢性肾炎鉴别2.子痫应与癫痫、脑血管畸形破裂出血、脑炎、脑肿瘤、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别18妊娠期高血压疾病对母儿的影响n1.对母体的影响子痫前期和子痫患者可发生脑出血、心力衰竭、肝肾功能衰竭 、肺水肿、DIC、胎盘早剥、产后出血、及HELLP综合征。n2.对胎儿的影响早产、羊水过少、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内生长受限(FGR) 、死胎、死产、新生儿窒息及死亡。19预防n孕期健康教育、加强产前检查,做好孕期保健工作n注意孕妇营养与休息n开展妊娠期高血压疾病的预测n建立健全三级围产保健机构20妊娠期高血压治疗n1.侧卧位休息: 最好12小时/天左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋,减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂 动脉的压力,增加子宫胎盘供血量;减轻妊娠子宫对下腔静脉压力,增加回心血量,使肾血流增加, 尿量增多;改善子宫胎盘供血,纠正胎儿宫内缺氧;n2.饮食 -普通饮食n3.精神和心理治疗-解除思想顾虑,避免不良刺激21住院治疗子痫前期的治疗休息、镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿,密切监测母胎状态,适时终止妊娠,防治子痫及严重并发症。治疗原则:23镇静1.安定(地西泮): 510mg,口服,3/日。重症1020mg,肌注或静推。2.苯巴比妥: 鲁米那钠:口服或肌注。3.冬眠合剂:氯丙嗪50mg,异丙嗪50mg,杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中静滴 。优点:镇静、降压、降低新陈代谢,提高对缺氧的耐受性等缺点:血压可急速下降,影响肾脏及胎盘血流,损害肝脏,产生 体位性低血压等,时机:对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可用24解痉n解痉药物: 25% 硫酸镁注射液-子痫前期首选25解痉-硫酸镁作用机理:镁离子神经、肌肉联接点乙酰胆硷释放肌肉松弛,血管痉挛解除预防和控制子痫发作拮抗Ca+2的释放中枢抑制26硫酸镁的其他作用:镁离子抑制血管平滑肌改善氧代谢血管紧张素的敏感性母、胎的Hb对氧亲和力抑制子宫平滑肌血管扩张抑制宫缩血压下降(轻)子宫胎盘血流血管痉挛解除27n用药方法: 1.静脉滴注: 冲击量:硫酸镁5g+10%葡萄糖100ml,半小时滴完; 维持量:应用硫酸镁1-1.5g/小时,15-20g/天。2.肌内注射:首剂硫酸镁5g,后4-6小时一次,维持24小时( 深部肌注)n毒性反应: 硫酸镁的治疗浓度与中毒剂量较接近,故治疗过程应严密观察,以防过量中毒。表现为呼吸、心跳抑制解痉MgSO428n注意事项: 1.腱反射必须存在;2.呼吸不得少于16bpm;3.24小时尿量不少于600ml;每小时不少于25ml;4.出现呼吸抑制,心律紊乱等中毒症状时,立即静推10%葡萄糖 酸钙10ml解毒; 5.胎儿娩出后肌注催产素,预防产后出血。n解毒药物: 10%葡萄糖酸钙10ml,缓慢静脉推注 解痉MgSO429降压n时机:舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg者, 可静脉静脉应用降压药物,否则口服n目的:预防脑出血及子痫的发生n选用药物原则:1.药物对胎儿应无毒副作用2.不影响子宫胎盘灌注量、胎儿血供3.不影响心搏出量、肾血流量4.避免血压急剧下降或下降过低30口服降压药的选择n受体阻滞剂:如:倍他乐克 首选 n钙拮抗剂:口服(避免舌下含服)n血管紧张素酶转换酶抑制剂:禁用311.肼屈嗪:首选静脉用降压药n作用特点:扩张周围小血管,降低外周阻力,从而降 低血压,同时增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量n用法: 40mg加于5%葡萄糖 500ml中静滴,速度为20- 30滴/分,维持舒张压在 90-100mmHg 。n副作用:有低血压休克、恶心、眩晕、心悸,此药不 宜静注,不宜快速、大剂量及长期应用。 静脉降压药物选择:32降压药物选择:n2.利血平:用法:1-2mg,肌注,6小时一次。副作用:使胎心减慢,新生儿鼻塞等注意:胎儿分娩前4-6小时内忌用。n3.甲基多巴、硝酸甘油等亦可酌情使用。 33扩容n原则:解痉基础上扩容,扩容基础上利尿。n作用:改善微循环灌注,防治DIC,降低围产儿死亡。n指征: 血液浓缩(RBC比容0.35,全血粘度比值3.6,血浆比值1.6,尿比重1.020)n禁忌征: 心脏负担重、肺水肿、全身水肿、肾功不全n药物选择:低分子右旋糖酐、人血白蛋白 34利尿n过去常规用利尿剂,现在认为利尿剂加重血容量减少和 电解质紊乱,使病情恶化。一般不主张利尿。n以下几种情况可以酌情利尿: 妊娠期高血压疾病并发心衰、肺水肿、脑水肿; 全身水肿或伴有腹水; 严重贫血,血容量过多者。 肾功能不全的少尿、无尿。35利尿剂选择:1.双氢克脲噻:25mg,口服3/日。同时服氯化钾,预防低钾。2.氨苯喋啶:50mg,口服3/日,此药不排钾,不需补充钾盐。3.速尿:利尿作用快而强,用于危重患者。一般2040mg加入25%葡萄糖液20-40ml,缓慢静推,必要时加大剂量或重复应用。 注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。4.甘露醇:适用于子痫伴脑水肿患者,以降低颅内压。当并发心衰和肺水肿者禁用。20%甘露醇250ml,12-20分钟内快速静 滴,46小时一次36适时终止妊娠1. 子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明显改善或恶化者;2. 子痫前期患者孕周已超过34周,胎儿已成熟3. 子痫前期患者孕周不足34周,胎盘功能减退,胎儿已成熟者4. 子痫前期患者孕周不足34周,胎盘功能减退,胎儿尚未成熟者,可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠5. 子痫控制后2小时可考虑终止妊娠6. 妊娠期高血压38周,不应超过预产期7. FGR正规治疗连续3周胎儿无明显生长 37终止妊娠的方式根据病人的具体情况选择n引产: 宫颈成熟者-分娩镇痛n剖宫产:麻醉选择38子痫的紧急处理n迅速控制抽搐:1.25%硫酸
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