德克萨斯州某大学胃肠炎爆发第一部分 爆发的发现问题1：你打算向该同学询问哪些问 题？ WHAT :发病者的主要问题是什么（如：临床表现、是否 就诊、作过哪些检查、检查结果、是否治疗等）？ WHO :还有哪些人发病？他们的特点（如：年龄、性别、 职业），他们发病的情况（如：症状和体征，是否住院或 发生死亡等） WHEN :他们什么时候发病？ WHERE:住在哪里（包括姓名和电话号码）？ WHY and HOW :他们认为自己因何得病（如：危险因素 、可疑暴露、可疑的传播方式、从其他发病与未发病者中 能提供哪些线索）？询问注意要点：尽可能多的向首次报告疾病者收集相关的情况。在收集阳性症状的同时应了解相应阴性症状。尽量收集完全的进食史。 如果致病因素不明，最少应收集过去72小时的进食情况。 对于以腹泻为主要表现的病例（与呕吐相比较），应收集近5天以 来的进食史，因为腹泻性疾病的潜伏期往往较长。 如果不知道致病原因或食物，询问在疾病潜伏期内进食的所有食 物和饮料的情况。 如果报告有多人发病，这些人共同食用的食物、饮料、肉类应特 别予以关注。记住多数可通过食物传播的疾病也可通过其它途径如水、人与人密切 接触、动物与人接触而传播。思维不能僵化应准确的记录诸如临床表现、发病的日期和时间、进食的日期和时间 。问题2：对该同学当天是否正常上课的问题， 你有什么建议？ 建议该学生到私人医生或学生保健中心找医生诊治和咨询 。 一般出现症状后，学生应最好在宿舍内休息；但如果有合 适的卫生设施和行为，可以进行正常的活动（包括食品制 作者和直接照料高危人群，如婴儿、老人、免疫功能低下 者和专业机构人员）。 一般来说，从事食品制作者和照料高危人群的人员应在症 状消失4872小时后再开始工作。对于特定的疾病，地方 法规可能要求在规范的抗菌素治疗完成48小时后采集13 次大便进行检测，检测结果为阴性后才能正常工作。每个 人都应遵守当地的有关隔离和检疫政策规定。问题3：你认为需要对该情况进行进一步 调查吗？ 理论上，所有的可疑食源性疾病的爆发都应进行调查，以 为了： 预防其他人发病（包括通过相同的食物或来源以及相 同的食物处理方法而感染）； 发现潜在可能存在问题的食物和食物制作程序； 增加有关食源性疾病方面的知识。 由于目前多数卫生部门资源的限制，不可能对所有的个案 进行调查或对所有的个案进行完全相同的调查。因此，公 共卫生专业人员应决定选择那些受到高度重视的情况和个 案进行调查和分析。 必须立即进行调查处理的是那些可能对公众健康造成威 胁的或必须得到及时控制的情况，调查的优先性包括以 下方面： 爆发与商业性分发的食物产品有关； 严重甚至威胁生命的疾病如波特淋菌中毒或出血性大肠杆菌 O157:H7感染； 已明确是相似疾病的聚集性发生并似乎与某一特定的食品制 作者或食品服务者有关； 有大量的人员被感染的情况; 有迹象表明有掺假的食品出现并可能造成对人们健康的威胁 ； 食品从业人员中食源性疾病的发生。有以下情况表示进一步的调查可能 得不到预期的结果： 感染人群中的症状和体征（或明确诊断）提示他们可能不 是同样的疾病； 发病的人不能为调查提供足够的信息如发病日期和时间、 症状、完整的进食史； 已明确的诊断和（或）临床表现与所食用的食物和发病时 间不一致； 在前期的调查中已揭示没有特殊发现，但同一个（群）体 重复投诉。对于这个食源性疾病的投诉，应保持一点疑问 首先，如果该疾病是由于前一天晚餐所引起的话，那潜伏 期就应较短，就提示可能是由已生成的毒素引起；学生的 症状（腹泻和呕吐）同肠道感染的表现一致，而细菌毒素 引起的潜伏期一般都较短（如长于6小时而毒素引起的一 般潜伏期小于6小时）； 第二，该学生拒绝提供除前一晚在匹萨店就餐外的其它详 细进食情况，并声称他与他同学没有其它共同就餐的情况 ，因为他们通常都在不同的时间在校内的快餐店用餐； 最后，关于上课和参加期中考试的问题听起来似乎是他们 同室同学为避免考试失败而不参加考试的一个借口恶心、呕吐为首发症状或主要症状潜伏期(小时) 范围(平均）症状病原体或毒素72小时麻木、腿软、痉挛性麻痹、视觉受损、 失明、昏迷有机汞胃肠炎、腿痛、步态蹒跚、脚和腕部下垂磷酸三邻甲苯酯问题4：你认为这些胃肠炎病例的发生是否表示在大 学发生了一起爆发？为什么？ 爆发是指在一定的地区和时间内突然发生比平时多的某一 种病的病例。在两天的时间内，学校学生中发生了40多例 的胃肠炎病例（假定没有学生既到过学校学生保健中心又 到过医院急诊室就诊）,相比之下,平时每周只几个病例因 相同情况到这两个医疗部门就诊，因此，这么多的病例证 明爆发发生的可能性极大。 目前尚不能确定的是爆发只局限于校内还是在校外的社区 也发生了感染。此前的病例搜寻方法，学校附近的医院和 学校学生保健中心都有可能收治更多的学生病例，而社会 病例相对较少。第二部分 最初的微生物学调查问题5：列出急性胃肠炎爆发应考虑 的疾病的种类？ 肠道疾病一般分为两大类 感染是由于体内有微生物的生长和繁殖引起的。有两种机 制可导致发病： 病毒、细菌或寄生虫浸入肠粘膜和（或）其它组织， 繁殖并直接损害周围器官； 细菌进入肠道并在肠道繁殖，然后释放出毒素损伤周 围器官或干扰正常器官和组织的功能。 由于微生物的繁殖需要一定的时间，因此，感染引 起发病所需的潜伏期相对较长，与毒物类中毒的潜 伏期用小时为单位计算不一样而通常以天为单位计 算。感染的症状通常包括腹泻、恶心、呕吐和腹部 绞痛，并常常伴有发热。 中毒是由于直接摄入含有毒物或毒素的食物而引起 。 毒素的来源可以是某些确定的细菌，有毒的化学药品 ，和动物、植物、真菌中天然含有的毒素。 细菌性中毒的毒素通常是细菌在食物中增殖的过程中 所释放在食物中的。发病是由食物中的毒素被摄入， 而不一定摄入活的微生物。由毒素所引起的疾病发病 较感染引起的发病更急是因为机体很快就受毒素的影 响并开始产生排斥反应来消除毒素，不需要像感染那 样增殖和进入肠粘膜的时间。 中毒所引起的潜伏期通常用分钟或小时来测量，最常 见或有时唯一的症状就是呕吐，其它症状可以从恶心 、腹泻到感觉和运动功能的障碍，包括复视、全身乏 力、呼吸衰竭、麻痹、面部刺痛和知觉丧失。在中毒 时很少出现发热这一症状。食源性疾病暴发病因分类 感染性 细菌及细菌毒素 病毒 寄生虫 中毒 生物性毒素 化学品 其他因素 精神心理 放射细菌和细菌毒素引起的食源性疾病暴发蜡样芽胞杆菌Bacillus cereus志贺菌属Shigella空肠弯曲杆菌Campylobacter jejunl金黄色葡萄球菌Staphylococcus aureus肉毒梭菌Clostridium botulinum 01群霍乱弧菌Vibrio cholerae O1产气荚膜梭菌Clostridium perfringens非01群霍乱弧菌Vibrio cholera non-O1大肠埃希氏杆菌Escherchia coli副溶血弧菌Vibrio parahemolyticus非伤寒沙门菌Salmonella, non-typhoid费氏耶尔森菌Yersinia enterocolitice伤寒沙门菌Salmonella,tyhi病毒 Viruses诺如病毒Norovirus轮状病毒Rotavirus 寄生虫 Parasites溶组织内阿米巴Entamoeba histolytica贾第鞭毛虫Giardia lamblia隐孢子虫Cryptosporidium 毒素 Toxins重金属 如：镉、铜、锡、锌Heavy metals (especially cadmium, copper, tin, zinc)蘑菇Mushrooms鱼或贝类Fish & shellfish (e.g., scombroid, ciguatera杀虫剂Insecticides药物Drugs硼酸Boric Acid问题6：你如何缩小胃肠炎疾病爆发的可 疑致病因子的范围？ 下列信息可以帮助你缩小胃肠炎疾病爆发 可疑致病因子的范围： 主要的症状和体征 潜伏期 症状的持续时间 可疑食物 粪便、血液、呕吐物等的实验室检查 典型病例调查问题7：在送检粪便标本到实验室时还应附上 哪些信息，如何使用这些信息？ 在送检每一份粪便标本到实验室时应附上如下的信息： 病人的姓名或识别码用于追踪和报告检验结果，可以进行 重复标本结果的比较。 标本采集时间该时间帮助实验室工作人员确定是在病人发 病的哪个阶段采集的标本，也可以帮助实验室人员确定收到 标本时标本的情况（如：确定是否为新鲜标本）。 发病日期（或症状出现的时间）该时间帮助实验室工作人 员确定是在病人发病的哪个阶段采集的标本（因此，可以判 定分离病原体的可能性大小）。 症状和体征可提示某一特殊病原，并指导实验室人员进行 特殊的检查（如血性腹泻可建议进行O157:H7大肠杆菌或其 它产志贺氏样毒素的大肠杆菌E.Coli的培养）。问题8：如何将标本从大学卫生保健中心 运送到TDH实验室？细菌性致病因子 肛拭或新鲜粪便棉签应放置于冷冻的卡布氏保存液中. 48小时内作检测，可保存于4的冰箱内。标本应用安全可靠的容 器密封后放入防水袋中，再将袋子放入装有冰块或冰袋的隔热箱 中。 48小时后检测，保存在70的冰箱内，20的冰箱内短期保 存也是可以的。用干冰保持冷冻状态。 病毒性致病因子 样本立即置于4的冰箱中。如果要进行电镜检查，不要将标本冷 冻。寄生虫致病因子 加防腐剂或4冰箱内保存48小时。问题9：你如何评价（解释）细菌学检验 结果？这些结果提示什么问题？ 以下情况可造成阴性结果： 标本储存和运送的过程中错误的处理导致生物性致 病因子死亡。 培养的过程中标本处理(操作)错误导致生物性致病 因子死亡。 标本采集的时间过晚（病人不再排出致病因子或排 出致病因子的量太小而不能检测出）。 疾病是由某种实验室未进行检测的致病因子所引起 （如，不常见的细菌、病毒、寄生虫、已产生的毒 素、化学毒物等）。 由于培养是在A医院进行的，因此在标本的运输（和标本 采集的时间）应该不会是主要的问题。 大多数的标本是3月10日即在学生发病后不久采集的，对 大多数感染因子来说，病人应该在此阶段仍排出微生物。 原因可能为： A医院实验室的检测能力或在标本的处理过程中是否存 在什么一过性的问题。 致病因子没有包含在所作监测当中。 所检测的病原真的是阴性。第三部分 流行病学描述和产生假设问题10：与学校官员的会谈中应包 括哪些问题？在会上，调查者应该 与学校官员协商、讨论双方进行合作事项，使调查能顺利的进行 ； 收集可能有助于发现爆发来源的信息。 与学校官员协商合作的问题，应该包括以下方面： 为什么要及时对此次爆发进行调查及调查的重要性（特别对学校 、对自身来说）； 至今已开展的工作和发现的问题； 拟计划开展什么工作； 卫生部门能为学校提供哪些帮助； 哪些需要得到学校的配合（食物样本、菜单、调查食品从业人员 和管理者的时间和地点等）； 如何应对媒体（质询）； 学校如何获得调查工作的进展和结果等情况。应询问以下方面的问题来发现爆发的来源 受威胁的人数（例如学生的人数和特点）； 引起腹泻的可能来源： 包括饮用水的供应和污水系统（如：水源、当地饮水和污水 处理、近期有无水管或污水管破裂等） 学生食物的来源（如校内餐厅的数量和分布、每天的食物种 类、每个食物供应点原材料的来源集中供应还是特殊地点 ） 是否与动物接触（如动物管理课程） 特殊事件（如竞赛） 学生生活的安排（如宿舍的数量和分布）。问题11：基于以上信息，提出你主要的病因 假说、传播方式、爆发来源和关注的时间段 。