佛山科学技术学院第十二章 凝血和抗凝血平衡紊乱-病理生理学医学院 刘靖学习目标1.掌握弥散性血管内凝血（DIC）的概念，发病机 制，主要临床表现及其发生机制； 2.熟悉机体的凝血功能、抗凝功能、纤溶系统及血 管内皮细胞在凝血、抗凝功能和纤溶过程 中的作用，影响DIC发生发展的因素； 3.了解凝血与抗凝血功能紊乱的相关疾病，DIC的 病因、分期、分型、防治原则。本章内容第一节 凝血与抗凝血功能平衡第二节 弥散性血管内凝血凝血抗凝血正常机体凝血与抗凝血是平衡的， 一旦失衡将引起: 出血倾向或血栓倾 向凝血因子被激活引发凝血过程。一、凝血系统的激活第一节 凝血与抗凝血功能平衡凝血酶纤维蛋白 二聚体纤维蛋白单体纤维蛋白原纤维蛋白 多聚体内源性凝血系统a a胶原、激肽释放酶a aa aa aPL+CaPL+Ca2+2+a a PL+CaPL+Ca2+2+ a a 凝血酶原凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体交联纤维 蛋白凝块CaCa2+2+1.1.2.2.3.3.因子激活物凝血酶原激活物XIII XIII XIIIaXIIIa CaCa2+2+胶原外源性凝血系统（组织受损释放组织因子TF）a a PL+CaPL+Ca2+2+ a a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体交联纤维交联纤维 蛋白凝块蛋白凝块TFTFCaCa2+2+a aa, a, a aTF-TF-a a复合物复合物1.因子FX激活成FXa凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶 (FIIa）凝血酶的形成3.纤维蛋白原(Fbg) 转变成纤维 蛋白(Fbn)纤维蛋白的形成共同凝血途径的三个阶段：二、抗凝系统(一）细胞抗凝系统单核巨噬细胞系统。 （二）体液抗凝系统1.丝氨酸蛋白酶抑制物类2.蛋白酶类3.组织因子途径抑制物1、丝氨酸蛋白酶抑制物类以抗凝血酶为代表，肝细胞、VEC合成, 可灭活Fa，Fa，Fa，a，a等(均 属丝氨酸蛋白酶）内皮细胞内皮细胞2、血栓调节蛋白-蛋白C系统蛋白C激活的蛋白C灭活Fa， Fa 蛋白S血栓调节蛋白TM凝血酶凝血酶到底是 促凝还是抗凝 ？凝血活性降低三、纤溶系统纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物降解纤维蛋白水解凝血酶、凝血因子纤溶抑制物(PAI-1，TAFI等)-内源性凝血时PK分解产生激肽 释放酶,凝血酶等外源性凝血时产生的tPA和uPA凝血酶激活的纤溶抑制物纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产 生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物（ FDP）。功能为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶， 降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。血管内皮细胞对血液凝固过程的调节 激活 促进灭活 抑制来源 转化四、凝血与抗凝血平衡的调节1.合成大部分凝血因子，又参与其 灭活2.合成蛋白C、AT-等抗凝物质肝脏的调节小结综上，凝血与抗凝血是平衡的，一旦失 衡将引起: 出血倾向或血栓倾向。接下来学习凝血与抗凝血失衡的一种常见 情况-DIC.第二节 弥散性血管内凝血一、DIC的原因和发病机制 二、影响DIC发生发展的因素 三、DIC的分期 四、DIC的功能代谢变化 五、DIC防治的病理生理学基础有关DIC的实验及临床研究历史可以追溯 到100多年前。 由于对DIC本质认识的不断深入，它的名 称也不断变化。曾使用过的名称有，消耗性凝 血病、去纤维蛋白综合征、血管内溶血纤溶综 合征、弥漫性血管内凝血等。自1973年以来， 国内外命名趋向统一，弥散性血管内凝血 (DIC)逐渐成为通行的、规范的名称。 DIC不是一种独立的疾病，而是许多疾 病发展过程中的种并发症。DIC发病可 呈急性、亚急性和慢性经过，病变范围可以 是全身性的，也可以局限于某个器官。大多 数DIC发病急、发展快、病情复杂、诊断困 难、预后差、死亡率高，备受基础研究及临 床工作者的高度重视。 患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜 有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿； 血压80/50mmHg，脉搏95次/分、细数；尿少。实验室检查：Hb70g/L，RBC2.71012/L(3.55.0 12/L ）外周血见裂体细胞；血小板85 109/L(100300 109/L)， 纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒 (1214)鱼精蛋白副凝试验阳性。尿蛋白+，RBC+。4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。问：该病例是否出现DIC?证据?机制、诱因和分期。典型病例弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation ，DIC）是指在 某些致病因子作用下, 大量促凝物质入 血, 凝血因子和血小板被激活, 凝血酶 增加，引起血管内微血栓形成，消耗了 大量凝血因子和血小板引起继发纤溶亢 进，使患者出现出血，贫血，休克甚至 多器官功能障碍的病理过程.DICDIC的本质：凝血功能异常的本质：凝血功能异常先增强后减弱先增强后减弱一、DIC的原因和发病机制 （一）DIC的病因（二）DIC的发病机制组织因子释放，启动外源性凝血系统创伤，烧伤，大手术，产科意外肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏脑、肺、胰腺、前 列腺、肾、肝脏、 胎盘、肿瘤细胞TF 含量较高从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组 织凝血活酶（因子）进入母体循环内，激活 凝血系统，导致DIC。如：胎盘早剥链球菌间日疟原虫 钩端螺旋体高热缺氧（如高原肺水肿）血管内皮细胞损伤（缺氧、酸中毒、内毒素等）以上病因损伤内皮细胞，使胶原暴露，激 活F，启动内源性凝血系统。此外，损伤的VEC释放TF，启动外源性 凝血系统；VEC的抗凝作用降低。1.RBC破坏，释放大量ADP，促进血小板粘附，聚集（如 大量异型输血）2.WBC破坏释放TF样物质，WBC受刺激表达TF（急性白血 病化疗或放疗后）3.PLT激活、粘附、聚集，促进凝血三）血细胞的大量破坏，血小板被激活1.急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原2.蛇毒激活F，F等，促进DIC发生3.肿瘤细胞分泌促凝物质4.羊水中含有组织因子样物质四）促凝物质释放入血DIC发生机制血管内皮 损伤红细胞 血小板破坏蛇毒等组织损伤 白细胞损伤微微血栓形成血栓形成 高凝状态高凝状态多发性出血多发性出血 低凝状态低凝状态内源性凝 血途径凝血酶原 激活物血小板聚集纤溶酶原纤溶酶a凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白外源性凝 血途径激肽释 放酶激肽释 放酶原+FDP+大量凝血因子消耗血小板减少二、影响DIC发生发展的因素1.吞噬、清除血液中的凝血酶、纤维蛋白等促 凝物2.清除纤溶酶，FDP，内毒素等3.坏死组织，细菌等“封闭”其功能4.全身性Shwartzman反应单核巨噬细胞系统功能受损1.蛋白C、AT-、纤溶酶原等合成 减少2.凝血因子的灭活障碍3.肝细胞坏死，释放TF肝功能严重障碍孕妇3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱血液的高凝状态1.休克导致微循环障碍2.巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流3.低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损微循环障碍三、DIC的分期分期凝血状态态表现现高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝状 态态消耗型低凝 期凝血因子，血小板因消耗 而减少；纤纤溶系统统激活血液低凝 出血继发继发 性纤纤溶 亢进进期纤纤溶系统统活跃跃 纤纤溶酶大量产产生,FDP形 成出血明显显四、实验室检查DIC三项筛选实验：血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白 含量三项明显异常可确诊。一项不符合，还要进一 步做纤溶指标的检测。“3P”试验鱼精蛋白副凝血试验FDP在DIC诊断中的意义试验目的：检查FDP的存在 原理： FDP的X、Y碎片纤维蛋白单体 可溶性复合物鱼精蛋白（体外加入） 单体和 X、Y碎片 解离，单体之间聚合无酶聚合物 凝血酶凝血酶FbgFbgFbnFbn纤溶酶纤溶酶纤维蛋白多纤维蛋白多 聚体聚体D-D-二聚体二聚体D-二聚体检查反映继发性纤溶亢进的重要指标高凝期特点 凝血系统：被激活，大量的凝血物质入血 ，凝血酶含量增多，有微血栓形成，血液 呈高凝状态。 纤溶系统:纤溶过程尚未开始，FDP含量 较低。 临床表现:病人抽血困难，易发生凝固。 实验室检查:凝血时间明显缩短，血小板 黏附性增加。消耗性低凝期 凝血系统：由于凝血系统被激活，微循环中广 泛的微血栓形成，消耗了大量的凝血因子，血 液凝固性迅速降低。 纤溶系统：继发性纤溶亢进。 临床表现：皮肤、黏膜、内脏等部位出血 实验室检查：血小板计数减少，凝血酶原时间 延长，纤维蛋白原含量减少，出凝血时间延长 。继发性纤溶亢进期临床表现：严重而广泛的出血，血液呈 低凝状态。实验室检查：凝血时间和凝血酶原时间 延长，血浆鱼精蛋白副凝试验阳性。五、DIC的功能代谢变化70%-80%的DIC患者有多部位 程度不一的出血倾向： 皮肤：瘀斑，紫癜消化道：呕血，便血呼吸道：咯血，鼻出血泌尿道：血尿生殖系统：阴道出血（一）出 血是DIC最早的临床表现，也是重要的诊断依据！（二）器官功能障碍肾皮质坏死肾皮质坏死Waterhouse-Friderichsen syndrome 华佛综合征Sheehans syndrome 席汉综合征轻者仅影响个别器官的部分功能，重者 可累及多个器官，发生MODS.（三）休克急性DIC常伴有休克，发病率为50%-80% 。 思考：1.为什么DIC会导致休克？提示：从休克的三个 始动环节考虑2.休克与DIC之间什么关系？（四）贫 血微血管病性溶血性贫血裂体细胞注意：也有部分患者查不出裂体细胞!六、DIC防治的病理生理学基础 1、防治原发病2、改善微循环（早期）3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡 抗凝治疗补充凝血因子抗纤溶治疗典型病例患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒（1214），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。试分析该病例是否出现试分析该病例是否出现DIC?DIC?证据证据? ?发病机制、诱发病机制、诱 发因素和分期。发因素和分期。胎盘早期剥离是指妊娠20周后或分娩期正常位 置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离 胎盘早期剥离是妊娠晚期严重并发症。中国报道其 发病率为0.46%2.1%。主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎 盘自附着处剥离。若剥离面积小出血停止后血液很 快凝固，临床多无症状；若剥离面积大，继续出血 形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大此时因 胎儿尚未娩出，子宫不能收缩，故不能起止血作用 。诊断：胎盘早期剥离、DIC（继发性纤溶亢进期 ）、休克DIC的诊断依据：具有DIC的病因和诱因：病因 胎盘早期剥离，诱因妊娠8个多月（妊娠期 血液处于高凝状态）；具有DIC的临床表现：出血 ，休克，脑功能、肾功能障碍，溶血性贫血；实 验室检查支持DIC的诊断：凝血物质减少，继发性纤 溶亢进。发