法法 医医 学学第五章 高温、低温及电流损伤编者编者 刘新社（西安交通大学）刘新社（西安交通大学）第一节 烧伤及烧死一、概念1.烧伤由火焰、高温固体、辐射热的高温作用所致的局部损伤。2.烧死因烧伤而死亡者。3.烫伤由高温液体或蒸汽等引起的损伤。4.烫死因汤伤而死亡者。二、高温对机体的局部作用：（一）烧伤程度分级：采用四度分级法。1.度烧伤：皮肤红斑。光镜下,动脉和毛细血管扩张。 2.度烧伤：水泡。浅度烧伤仅限表皮层，深度烧伤达真皮层。光镜下,表皮与真皮分离，表皮细胞细长，栅栏状排列；真皮充血、出血，胶原纤维凝固性坏死。3.度烧伤：坏死。光镜下，表皮层破坏消失，真皮层胶原融合均质化，皮肤附件多数坏死，细胞排列紊乱。4.度烧伤：碳化。图5-1 皮肤烧伤，见局部皮肤水 泡形成。图5-2 皮肤烧伤，见局部皮肤表皮坏死， 剥脱。图5-3 皮肤烫伤，见表皮坏死， 伴有水泡形成。图5-4 烧伤，见手指烧伤后完全坏死。图5-1 皮肤烧伤，见局部皮肤水 泡形成。图5-2 皮肤烧伤，见局部皮肤表皮坏死， 剥脱。图5-1 皮肤烧伤，见局部皮肤水 泡形成。图5-2 皮肤烧伤，见局部皮肤表皮坏死， 剥脱。图5-5 皮肤烧伤( I度) 表皮与真皮分离而隆起，形成透明空泡，上 皮细胞境界不清， 核固缩，变细长，有的消失。真皮胶元纤维肿胀， 均质化。 (HE x 100 )图5-6 皮肤烧伤( II度) 表皮与真皮分离高高隆起，形成透明空泡，表皮除 角质层外，上皮细胞各层几乎全部坏死消失，只留少许阴影，真皮内血管充 血。 (HE x 100 ) （二）烧伤面积估算：多采用新九分法。头 颈 19%=9%双上肢 29%=18%躯 干 39%=27%双下肢 59%+1%=46%三、高温对全身作用1.休克。 2.下单位肾病与尿毒症。3.应激性溃疡。4.低蛋白血症。5.败血症或脓毒败因症。四、烧伤的形态学改变（一）尸表改变1.皮肤度烧伤。2.外眼角皱摺：火烧时，受害人反射地紧闭双目、因而 外眼角形成未被熏黑的皱摺，角膜上和结膜囊内没有 烟灰。是一种生活反应。3.睫毛征候：火烧时，受害人双目紧闭、只烧焦睫毛端 ，是一种生活反应。 4.斗拳样姿势：生前烧死和死后焚尸均可造成。5.破裂创：高温使组织干燥变脆，在躯体上形成破裂， 甚至内脏脱出及发生骨折。图5-7 斗拳样姿势 人体肌肉受高热作用而凝固收缩，由于屈肌强于伸肌， 所以四肢常呈屈曲状，类似于拳击姿势。 （二）内部改变1.热作用呼吸道综合症：当火烧时，吸入热的气体、火焰、刺激性气体及烟雾，引起呼吸道烧伤，是生前烧死的确证。尸检呼吸道主要发现： 口、鼻、咽、喉、气管、支气管、甚至肺中有烟灰和粉末沉积；喉头水肿：咽喉、气管及支气管粘膜充血、出血、坏死、可也发生水泡，有时形成白喉样假膜；光镜下，粘膜上皮肿胀及表面发生凝固性坏死，上皮细胞核变细长，栅栏状排列，腺体分泌亢进，血管内红细胞聚集成团粘膜下层的弹力纤维排列紊乱。2.肺：普遍充血、出血、水肿。光镜下，细支气管粘膜上皮核浓缩、变细长；肺泡腔内充满浓染凝固状富含蛋白的液体，并有脱落上皮。部分区域出现斑片状出血、水肿及出血性肺不张。有时可见肺动脉脂肪栓塞。 图5-8 烧死(肺) 细支气管上皮核固缩浓染,粘膜面衬贴一层红染蛋白性膜样 物,肺泡上皮及间隔组织细胞胞核固缩,浓染,泡腔内含大量凝固状浆液,有的混 杂少许脱落的上皮细胞。(HE，100)图5-9 烧死(肺)与图5-8同属一例,肺组织着色晦暗,肺泡腔内充满凝固状 浆液。(HE，100)3.心血管改变：左心室内膜下出血；血液因含较多的碳氧血红蛋白（50-60%）而呈鲜红色。光镜下可浆液性心肌炎、心肌纤维肿胀、均质化。 4.其器官呈休克性改变。5.硬脑膜外热血肿：头部受火焰高温作用，脑及脑膜受热后凝固、收缩与颅骨内板分离，形成间隙；硬脑膜及颅骨板障内血管破裂，渗出的血液聚集于该间隙形成血肿。常发生于颅顶部。血肿体积增大，重可达100g以上，血肿与颅骨内板紧贴；血肿无生活反应，由于血液受热产生气泡，血肿内呈蜂窝状，可含有脂肪。图5-10 硬脑膜外热血肿五、烧死的法医学鉴定：面对火场上的尸体，法医学鉴定应解决以下问题：（一）现场勘察：重点是寻找火源，收集引火物。（二）生前烧死与死后焚尸的鉴别。1.主要依据在于有无局部或全身的生活反应 。不同程度烧伤的炎症反应；烧伤创周组织组胺、5-羟色胺及酶含量或活性增高；外眼角起皱；睫毛征候；热作用呼吸道综合症；休克 肺；胃内咽下炭末；支气管或肺泡内有碳末沉积。（三）死亡原因：火场死亡原因有三大类：窒息死，烧死和损伤死。（四）自杀、他杀与意外烧死的鉴别：烧死多属灾害事故、火烧自杀或他杀十分罕见。但他杀后火烧焚尸、灭迹掩盖杀人罪行者则常见。（五）个人识别：由于骨和牙齿两种硬组织耐焚烧，故火场中个人识别主要取决于残留骨和牙齿数量。第二节 中暑死亡 （Death from heatstroke）一、概念：中暑：环境高温（或伴有高湿）达到一定程度时，机体散热功能衰竭，热量大量蓄积体内引起的全身性损伤。日射病（sun stroke）：强烈的日光直射头部，使颅内温度急剧增高而引起神经系统功能障碍。热射病（heat stroke）：高温、高湿环境中，机体散热受阻，热量蓄积体内引起机体损伤或功能障碍。热痉挛（heat spasm）热衰竭（heat failure ）(1)热热射病(包括日射病): 亦称中暑性高热。多发生在强干热型或湿热型高温作业。高温环境下散热途径受阻,体内蓄热,体温调节机制紊乱。临床特点 ： 起病迅速,主要表现为头昏,头痛,多汗,口渴,恶心,呕吐,面色苍白, 出现皮肤湿冷。 血压下降、脉搏细弱、晕厥，轻度脱水等。 体温正常或稍高。 一般不引起循环衰竭。(2)热痉挛热痉挛 ：多发生在干热型高温作业。人体大量出汗造成钠、氯、钾等严重丢失,水和电解质平衡紊乱,引起神经肌肉产生自发性冲动，出现肌痉挛。临床特点 ： 肌肉痉挛伴收缩痛,以腓肠肌为多见。 患者意识清楚。 体温多正常。(3)热衰竭：多发生在高气温、强热辐射的生产环境。发病机制 不明，多认为是因皮肤血流增加，导致脑暂时血供减少。 临床特点 ： 起病迅速，主要表现为头昏、头痛、多汗、口渴、恶心、 呕吐、面色苍白、出现皮肤湿冷。 血压下降、脉搏细弱、晕厥，轻度脱水等。 体温正常或稍高。 一般不引起循环衰竭。二、中暑发生的条件1. 环境因素：夏季日光直射，高温环境、通风不良（窑洞）、 湿度较高。2.机体条件：体质、年龄、胖瘦 、孕产妇、疲劳、其他疾病。3.人为因素：强制性、禁水性、暴露性。三、高温作业对机体的影响1.机体生理功能调节 (1)体温调节：在中枢神经（下丘脑）调节下，散热增加 ，皮肤血管扩张，大量血液流向体表，使皮肤温度上升， 汗腺分泌增多，维持体温在正常范围。中心体温（通常用直肠温度表示）38是高温作业工人生理应激体温的上限值。蓄热过量，超出体温调节能力，发生中暑。(2)水盐代谢：机体重要散热途径之一。大量出汗，水盐 大量丢失，导致水和电解质紊乱，甚至引起热痉挛。(3)循环系统：大量出汗使血液浓缩,血粘稠度加大，有效循环血量减少；皮肤血管扩张,血压降低，心跳加快, 心输出量加大，使心肌负荷加重。(4)消化系统： 高温作业时，消化酶活性降低，胃肠道蠕动功能下降机体消化功能降低。(5)神经系统：运动区出现抑制，肌肉活动减弱而减少产热。(6)泌尿系统：汗腺排出增加，尿液浓缩,肾负荷的加重，尿中可出现蛋白、红细胞管型，甚至可发生肾功能不全。2.热热适应应指人体在热环境工作一段时间后对热负荷产生的适应 反应。热适应产生：从事高温作业数周后。表现：体温调节能力增强，机体产热减少，出汗量增加， 汗液蒸发率提高，心率减低，血压稳定，每搏输出量增加 ，肾小管和汗腺对氯化钠重吸收功能增强。热适应是人体 的一种耐受性表现,此耐受性具一定限度,超出此限度便可 引起生理功能紊乱，甚至发生中暑。脱适应：停止接触高温1周左右，热适应可消退，即脱适 应。四、病理生理及临床表现 高温、散热受阻。 热量蓄积、体温上升。 神经系统、内分泌功能障碍。 循环功能衰竭。 头疼、晕眩、恶心、呕吐。 意识障碍。 昏迷。五、诊断 (1)中暑先兆：在高温环境工作一定时间后，出现头昏、头痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、动作不协调等症状，体温正常或略升高。(2)轻度中暑：除中暑先兆的症状加重外，出现面色潮红、大量流汗、脉搏快速等表现，体温升高至38.5。(3)重症中暑：出现 热射病、热痉挛和热衰竭之一，或混合型者，可诊断为重症中暑。六、形态学改变 尸体现象：尸冷缓慢、尸斑早而显著、腐败快。 皮肤：红、热、干燥，汗腺周围水肿、淋巴细胞浸润。 内脏器官（休克改变）：器官淤血水肿、淤血性出血，小脑浦肯野氏细胞肿胀，蛛网膜下腔偶见出血；肝小叶中心可见坏死；骨骼肌坏死、肌浆嗜酸性变。七、法医学鉴定 环境因素：高温高湿、通风不良等。 机体因素：抵抗力下降、疲劳、其他疾病。 临床表现：三大特征（过度高热、皮肤干热无汗以及中枢神经系统症状）。快速起病、死亡迅速。 尸检所见：中暑死者尸体表现为休克改变，无特异性所见。内脏外膜多有细小出血点。 其他因素：排除其他死因。第三节 冻伤及冻死 （Frostbite and death from cold）一、发生条件1.环境条件：气温寒气是冻死发生的主要条件。2.人体条件：年龄、性别、饥饿、外伤、酒精中毒等。二、低温对机体的局部作用一级冻伤：红斑。二级冻伤：水疱。三级冻伤：坏死。四级冻伤：坏死深达骨质，多呈干性坏疽。三、低温对机体的全身作用体温低于32时，血液循环和细胞代谢障碍，对全身各器官系统产生损害作用。四、冻死的过程及死亡机理：（一）冻死的过程1.兴奋增强期。2.兴奋减弱期。3.完全麻痹期。（二）冻死的主要机理：低温下血管扩张，麻痹，血流缓 慢乃至停止。 五、冻死的形态学变化（一）尸表改变1.反常脱衣现象：原因可能是体温调节中枢麻痹， 有幻觉热感。2.尸斑鲜红或淡红色，但内脏血液呈暗红色。3.尸僵发生迟、消失慢。4.体表可有冻伤。5.腐败明显延缓。 （二）内部器官改变高度冷却达到体腔深部；各器官充血、灶性出血。死后冷冻组织结构保存良好。胃粘膜可见维湿捏夫斯基斑，发生率为85-90%，是冻死尸体较有价值的征象。图5-10 手指冻伤 手指末端水肿，指腹皮肤坏死，呈灰白色 。图 片 示 例六、冻死的法医学鉴定冻死大多为意外灾害事故。自杀或他杀冻死的十分 罕见。鉴定冻死必须排除他杀、投毒的隐情；必须调查 当时的气象资料，记录现场温度和湿度，同时不要将反 常脱衣现象误认为性犯罪。 第四节 电流损伤 （Electrical injury）一、概念：电流通过人体所引起组织、器官的损伤称为电击伤；因电击而致死者，称为电击死。二、电流对人体的作用致死性电流的病理生理作用主要是侵犯脑干和颈段脊髓，或侵犯心脏。电流造成人体损伤有直接和间接两种：(一)直接损伤：电能变为机械能，引起组织机械性损伤。电泳、电渗反应，造成细胞极化。电解作用使组织化学成分分解。（二）间接损伤：机理是电能转变为热能造成烧伤。三、影响电流损伤因素电流损伤严格遵循物理学规律。其中，有两条最重要的定律是：焦耳定律 Q=0.24I2Rt欧姆定律 I=V/R1.电流性质：交流电比值流电危险；50-60Hz交流电对人体危害尤其严重。2.电压：在一定范围，人体接触的电压越高，通过人体 的电流越大，损伤越重。 3.电流强度：影响电流损伤最重要的因素。4.皮肤电阻：与电流强度成反比。皮肤厚的部位电阻大。5.作用于机体的时间：电流通过人体可使人体发热、出汗， 电阻降低，作用于机体的时间越长，通过人体的电流量 愈大，后果愈严重。 6.通过机体途径：电流通过脑、