妊娠期多器官功能障碍综合征狄 文 教授上海第二医科大学附属仁济医院2005-9-261妊娠期多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征主要是指患者在严重的创伤、感染、休克、病理产科等原发病发生24小时后，同时或序贯发生两个或两个以上重要器官的功能障碍的临床综合症。 病死率达40%100% 。2005-9-262妊娠期多器官功能障碍综合症MODS临床特点 发病前机体原来的器官系统基本健康 原发疾病发生与MODS 发生常间隔一段 时间（24小时） 受损器官可远离原发病的部位 早期发生的器官功能不全属可逆性 晚期发生的器官衰竭有高死亡率 2005-9-263妊娠期多器官功能障碍综合症MODS命名1973年Tilney “序贯性系统器官衰竭” ； 1976年Border“多系统器官衰竭” 1991年美国胸科医师协会（ACCP）和 美国危重病急救医学学会（SCCM）联 合在芝加哥召开讨论会，提出将MSOF 改为MODS。2005-9-264妊娠期多器官功能障碍综合症MODS常见病因 全身性感染严重组织损伤严重休克心跳呼吸骤停复苏后 2005-9-265妊娠期多器官功能障碍综合症妊娠期发生MODS的原因血液高凝 肝脏负担加重 心脏负担加重 感染诱发因素多 出血机会多2005-9-266妊娠期多器官功能障碍综合症妊娠期发生MODS的常见疾病重度妊娠期高血压疾病 产科出血 严重感染 妊娠期心衰 妊娠期肝功能衰竭 羊水栓塞2005-9-267妊娠期多器官功能障碍综合症临床分型-单相（速发）型 单相型MODS发病迅速多在病因侵袭几天内发病常是多个器官系统的功能同时受损病人常在短时间内恢复或死亡 2005-9-268妊娠期多器官功能障碍综合症临床分型-双相（迟发）型双相型MODS发病较为缓慢 先发生一个重要器官或系统的功能障碍 常为心血管或肺或肾的功能障碍 经过一段近似稳定的维持时间 继而发生更多的器官系统的功能障碍 多发生在重症感染和败血症后，才相继 出现多器官功能障碍 2005-9-269妊娠期多器官功能障碍综合症MODS临床表现 为序贯性变化 多以某一器官开始 尔后其它器官发生病变，呈多米诺效应 多器官功能不全（MOI） 晚期为多器官功能衰竭 (MOF)2005-9-2610妊娠期多器官功能障碍综合症MODS的诊断标准器官 MOI MOF 肺急性肺损伤（ALI）急性呼吸窘迫综合征（ ARDS）心血管轻度休克重度休克血压80mmHg10g/ kg.min尿量20-30ml/h150或54次/ min心律失常室上速室速成室颤，心室停搏肌酐177mol/L，多 500ml/d少100ml/L需作肾透析血清胆红素34-60mol/L60mol/LALT、AST正常2倍肝衰竭2005-9-2611妊娠期多器官功能障碍综合症MODS的诊断标准器官 MOI MOF 出血量100ml/d肠运动肠胀气肠鸣音单音减弱麻痹性肠梗阻血小板50-80109/L25%DICD-二聚体75-2000g/L2000g/L 中枢神经系统意识混乱，定向力障碍昏迷血糖5.6-7.5mmol/L7.5mmol/L血钠145-155mmol/L155mmol/L渗透压310-30mOsm/L330mOsm/L2005-9-2612妊娠期多器官功能障碍综合症MODS分期器官系统1期 2期 3期 4期 一般表现 无明显体征病情相对稳定 明显不稳定 终末期表现 心血管 补液需求量增 大 高排容量依赖 休克，心输出 量减、水肿心肌收缩力下 降， 容超负荷 呼吸 轻度呼吸性酸 中毒 呼吸增快，低 碳酸血、缺氧 严重缺氧 高碳酸血症 气压伤 肾 反应受限 尿量固定，轻 度氮质症 氮质血症 少尿代谢 胰岛素需要量 增加 严重分解代谢 代谢性酸中毒 ，高血症 严重酸中毒耗 氧量 肝 实验室黄疸 临床黄疸 肝性脑病 血液 血小板减少， WBC增或减少 凝血障碍 幼稚细胞 凝血障碍 神经系统 精神恍惚 变化不定 有一定反应昏迷 2005-9-2613妊娠期多器官功能障碍综合症多器官功能衰竭死亡率与累及脏器的关系 累及脏器数死亡率（） 03 130 250-60 372-100 485-100 51002005-9-2614妊娠期多器官功能障碍综合症MODS处理原则祛除病因，控制感染 有效地抗体克 改善微循环，重视营养支持 维持机体内环境平衡 增强免疫力，防止并发症 2005-9-2615妊娠期多器官功能障碍综合症改善心脏功能和血液循环 严密监测心功能及其前、后负荷和有效血容量确定输液量、输液速度晶体与胶体、糖液与盐水、等渗与高渗液的科学分配血管活性药合理搭配 2005-9-2616妊娠期多器官功能障碍综合症改善心脏功能和血液循环在扩容基础上联合使用多巴胺、多巴酚 丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或 硝普钠对血压很低患者加用阿拉明老年患者宜加硝酸甘油等扩冠药 2005-9-2617妊娠期多器官功能障碍综合症改善心脏功能和血液循环血管扩张剂使用有利于减轻心脏前、后 负荷，增大脉压差，促使微血管管壁粘 附白细胞脱落，疏通微循环 洋地黄和中药人参、黄氏等具有强心补 气功效 纳洛酮对各类休克均有效，尤其感染性 休克更需使用 2005-9-2618妊娠期多器官功能障碍综合症改善心脏功能和血液循环白蛋白、新鲜血浆应用 补充血容量有利于增加心搏量 维持血压胶体渗透压 防止肺间质和肺泡水肿 增加免疫功能可裨益 全血的使用宜控制，血球压积在40%以 下为好。 2005-9-2619妊娠期多器官功能障碍综合症加强呼吸支持 肺是敏感器官 ALI、ARDS时肺泡表面活性物质破坏 肺血管阻力增加，肺动脉高压，肺顺应 性下降，导致PaO2降低 随着病程迁延、炎性细胞浸润和纤维化 形成2005-9-2620妊娠期多器官功能障碍综合症加强呼吸支持呼吸机辅助呼吸应尽早使用，PEEP是较理想 模式 注意对心脏、血管、淋巴系的影响 压力宜渐升缓降。一般不宜超过15cmH20。 潮气量宜小防止气压伤和肺部细菌和其他病原 体向血液扩散 吸氧浓度不宜超过60，否则可发生氧中毒和 肺损害 2005-9-2621妊娠期多器官功能障碍综合症加强呼吸支持供氧维持一定PaO2水平，而PaCO2可以偏高 所谓“允许性高碳酸血症” 加强气道湿化和肺胞灌洗是清除呼吸道分泌物，防治肺 部感染，保护支气管纤毛运动的一项重要措施 避免用呼吸兴奋药 激素、利尿剂、支气管解痉药和血管扩张剂合理应用， 糖皮质激素使用方法宜大剂量短疗程， 气道内给地塞米松有利提高PaO2水平，对ALI、ARDS 治疗有好处。2005-9-2622妊娠期多器官功能障碍综合症肾功能衰竭防治注意扩容和血压维持 避免或减少用血管收缩药 保证和改善肾血流灌注，多巴胺和 酚妥拉明、硝普钠等扩肾血管药物 ，具有保护肾脏功能阻止血液中尿 素氮、肌酐上升2005-9-2623妊娠期多器官功能障碍综合症肾功能衰竭防治床旁血液透析和持续动静脉超滤（ CAVHD）血浆置换内毒素清除具有较好效果速尿等利尿药对防治急性肾衰有一定疗 效，但注意过大剂量反而有损于肾实质 。 2005-9-2624妊娠期多器官功能障碍综合症胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理 MODS的研究热点转移至消化道，其难 点是肠源性感染及其衰竭 消化道出血传统采用西咪替丁、雷尼替 丁等H2受体拮抗剂，降低胃酸，反而促 使肠道细菌繁殖，粘膜屏障破坏，毒素 吸收，细菌移居引起肠源性肺损伤，肠 源性脓毒血症加剧MODs发展，2005-9-2625妊娠期多器官功能障碍综合症胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理MODS患者肠道中双歧杆菌、拟杆菌、 乳杆菌明显低于正常人， 专性厌氧菌与粘膜上皮细胞紧密结合形 成一层“生物膜”，有占位性保护作用 MODS大量抗生素应用，该膜遭破坏导 致肠道菌群失调，故应用微生态制剂是 有益的2005-9-2626妊娠期多器官功能障碍综合症胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理中药大黄经临床和基础研究证明具有活血止血、 保护肠粘膜屏障、清除氧自由基和炎性介质、抑 制细菌生长，促进胃肠蠕动、排出肠道毒素等作 用，对胃肠道出血、保护胃肠功能防治肝衰竭均 有较好疗效 剂量310g每日23次亦可灌肠1030g 大剂量维生素C对保肝和体内清除氧自由基有益2005-9-2627妊娠期多器官功能障碍综合症DIC防治 早诊断早治疗 血小板进行性下降，有出血倾向应尽早使用肝素 MODS各器官损害呈序贯性而DIC出现高凝期和 纤溶期可叠加或混合并存 肝素不仅用于高凝期，而且亦可在纤溶期使用， 但剂量宜小，给药方法采用输液泵控制静脉持续 滴注，避免血中肝素浓度波动 血小板悬液，新鲜全血或血浆、冷沉淀粉、凝血 酶原复合物和各种凝血因子等 活血化淤中药2005-9-2628妊娠期多器官功能障碍综合症营养支持与代谢平衡的维持全身炎性反应高代谢状态 热能消耗极度增加 由于体内儿茶酚胺、肾上腺素、胰高血糖素等 升血糖激素分泌亢进，而内源性胰岛素阻抗和 分泌相对减少，又因肝功受损治疗中大剂量激 素应用和补糖过多导致难治性高血糖症和机体 脂肪利用障碍，造成支链氨基酸消耗过大，组 织机蛋白分解，出现负氮平衡，同时蛋白急性 丢失，器官功能受损免疫功能低下 2005-9-2629妊娠期多器官功能障碍综合症营养支持与代谢平衡的维持补充蛋白质及能量过度消耗增加机体免疫和抗感染能力保护器官功能和创伤组织修复需要 2005-9-2630妊娠期多器官功能障碍综合症营养支持与代谢平衡的维持热卡分配非蛋白热卡30Kcal / kgd 葡萄糖与脂肪比为23：1 氨基酸，尤其支链氨基酸比例增加 ，如需加大葡萄糖必须相应补充胰 岛素，故救治中需增加胰岛素和氨 基酸量2005-9-2631妊娠期多器官功能障碍综合症营养支持与代谢平衡的维持生长激素和促甲状腺素 各类维生素和微量元素补充 深静脉营养很重要，但不能完全代替胃 肠营养， 创伤早期胃肠道麻痹主要在胃及结肠， 而小肠仍存在吸收功能，故进行肠内营 养有利于改善小肠供血，保护肠粘膜屏 障2005-9-2632妊娠期多器官功能障碍综合症营养支持与代谢平衡的维持肠粘膜营养不仅依赖血供而50小肠营 养和80%结肠粘膜营养须来自肠腔内营 养物质 MODS肠内营养采用持续胃内滴注，可 使胃酸分泌减少，pH升高，致细菌繁殖 ，应以间断法为宜 空肠喂养可避免胃内pH升高2005-9-2633妊娠期多器官功能障碍综合症营养支持与代谢平衡的维持 代谢紊乱除缺乏营养支持有关 主要与休克、低氧和氧耗氧供（VO2 DO2）失衡关系密切 重视酸碱、水电解质失衡和低氧血症纠正2005-9-2634妊娠期多器官功能障碍综合症免疫与感染控制 控制院内感染和增加营养MODS患者细胞、体液免疫、补体和吞噬系统受损易产生急性免疫功能不全，增加感染机率。应选用抗革兰阴性杆菌为主广谱抗菌药，注意真菌防治 2005-9-2635妊娠期多器官功能障碍综合症免疫与感染控制两性霉素B 酯质体全谱标准化血清蛋白（Biesko）和丙球使用有利于增强免疫机制结核菌在MODS有抬头趋势2005-9-2636妊娠期多器官功能障碍综合症预防-积极治疗诱发疾病重度妊娠期高血压疾病 产后出血 产科感染 妊娠期爆发性肝功能衰竭 预防羊水栓塞2005-9-2637妊娠期多器官功能障碍综合症预防-加强各器官系统检测心功能：EKG、心肌酶谱、 外周循环：动脉血压、尿量、CVP、肺动脉压 肺功能：呼吸频率、血氧饱和度、X胸片、呼吸功 能、动脉血气分析 肾功能：尿量、尿比重、尿钠、血肌酐 凝血功能：出血症状、实验室检查 肝功能：谷丙转氨酶、血清总胆红素