v时代天使隐形矫治临床操作单击此处添加演讲者名称14pt单击此处添加日期11pt附件粘结邻面去釉硅橡胶印模制取照片拍摄附件粘结邻面去釉硅橡胶印模制取照片拍摄牙体修复用光固化树脂（推荐材料）附件的材料1附件定位模板 2开口器 3. 棉球 4酸蚀剂、粘结剂、光固化复合树脂 5充填器 6. 光固化灯 7高速手机及车针 8低速手机及抛光杯、抛光膏附件制作前需准备附件定位模版用第一副矫治器作为模板制作附件。附件的制作附件的制作附件的制作附件制作注意细节1.首先抛光牙面，就像粘托槽前清洁牙面一样。2.选用粘稠的、流动性差的酸蚀剂。3.选用需要酸蚀的第五代粘接剂（如Single Bond），不要选择自酸蚀粘接剂。4.酸蚀剂充分冲洗干净，隔湿，不要让唾液污染已酸蚀的牙面。5.牙面不要吹得太干，粘接剂涂抹15秒，让粘接剂充分渗透入釉柱。6.气枪吹薄，光照510秒。粘接剂太厚或未固化容易将粘接剂挤入树脂与模板之间，使模板不易与附件分离。7.选择流动性适中的树脂，不要选择流体树脂。将适量树脂填入附件型腔、压紧、戴入牙弓，使模板充分就位，从切端或侧面光照20秒。8.用探针轻轻掀起附件龈方模板边缘，使模板与附件分离，取下模板。9.用细砂车针修整多余树脂、抛光。粘接附件注意事项1.如果一副矫治器上设计的附件较多，一次全部制作完毕可能会带来隔湿的问题以及附件制作完毕后矫治器难以取下或者取下过程中施力过大造成附件的脱落。这时可将模板切成几段，分步操作，一次粘贴13个附件。需要注意的是，每段应至少包括与附件牙相邻的两颗牙齿，以精确定位附件的位置。2.如果附件脱落，可用前一个或正在戴用的矫治器作为模板，重新粘接。3.附件也可以设计在舌侧。但应注意：由于后牙舌侧面比较小，上前牙舌侧面不仅小，而且呈凹面，附件难以粘接和去除。舌侧附件容易与对颌牙形成咬合干扰。因此，选择在舌侧粘接附件时要慎重。附件粘结邻面去釉硅橡胶印模制取照片拍摄适适应证应证应证应证禁忌症禁忌症1.协调上下颌牙量1.牙弓内拥挤 超过82.解除前后牙拥挤2.口腔卫生不良者3.改善牙齿形态以及协调牙弓两 侧牙齿的形态。3.畸形过小牙和对冷热刺激敏感者慎用4.改善牙龈形态，减小和避免牙 龈乳头处的三角间隙4.龋易感患者和有大面积充填修复患者慎 用5.不适宜扩弓的病例5.邻接面宽大的牙齿6.改善覆合、覆盖关系6.牙根间距离过小的牙齿7.掩饰安氏II、III类错 合畸形8.改善spee曲线9.减少拔牙在确定邻面去釉位置之前，必须考虑的因素：邻面去釉部位应尽量与需要间隙的部位接近，这样牙齿移动距离较小，拥挤解除更快，这一点在前牙区体现得更明显；在前牙区实施邻面去釉，可以预防牙龈三角间隙的产生，甚至可以消除已有的牙龈间隙；前牙区实施邻面去釉的缺点是釉质相对较薄，去釉量有限；邻面去釉牙位的选择在确定邻面去釉位置之前，必须考虑的因素：只在单颌牙弓的前牙区实施邻面去釉会改变Bolton比。这对于已经存在的不调情况是有利的，否则会影响前牙覆合覆盖关系，但并不是绝对的，因为牙量不调还可以通过牙齿的扭转、倾斜和完成后保持少量的覆合来补偿；中线偏斜也是去釉前需要重点考虑的因素；邻面去釉牙位的选择在确定邻面去釉位置之前，必须考虑的因素：前磨牙和磨牙的釉质比前牙的厚得多，后牙区实施邻面去釉可以获得更多间隙，但缺点是在解除拥挤前（通常是前牙拥挤）需要移动的牙数较多、距离较长，导致最终矫治疗程延长。操作不当容易造成食物嵌塞。另外，如果邻面去釉在单颌进行，咬合关系也会发生变化。邻面去釉牙位的选择确定邻面去釉牙位的方法： 1.目测法（1）观察牙齿形态：外形呈三角形的切牙，切端宽，牙颈部窄，比较适合邻面去釉，外形呈方形或长方形、邻面平行的切牙、锥形牙，就不适宜邻面去釉（如下图）；椭圆形的前磨牙、有超填的充填物的牙齿适宜去釉，圆形的前磨牙可能一点也不能去釉。邻面去釉牙位的选择（1）适宜邻面去釉的牙体形态 （2）不适宜邻面去釉的牙体形态确定邻面去釉牙位的方法： 1.目测法（2）观察牙龈形态：存在牙龈三角间隙的牙位比较适宜邻面去釉（如下图）。（3）邻接关系：因牙齿错位导致的邻接关系异常的牙位不宜马上进行邻面去釉，需要分牙后或矫治中适当时机进行邻面去釉（如下图）。邻面去釉牙位的选择（1）牙龈三角间隙 （2）邻接关系异常确定邻面去釉牙位的方法： 1.目测法（4）X线片观察：可通过全颌曲面体层片和牙片观察釉质厚度、邻接关系、牙根之间的距离、牙槽骨形态和水平等。牙根间距离小，不适宜去釉（如下图）；牙槽骨水平低、邻接面小的牙齿适宜去釉。邻面去釉牙位的选择（1）牙根间距离过小 （2）牙槽骨水平低，邻接面小确定邻面去釉牙位的方法： 2.牙线法使用无蜡牙线感触可能去釉牙位的邻接关系，若牙线轻松通过邻接区，落空感明显，且牙龈乳头三角区宽大，则是比较适宜去釉的牙位，反之要谨慎选择。邻面去釉牙位的选择现在最为大家所接受的最大去釉量为不超过原牙釉质厚度的50，这样才不至于影响牙体和牙周健康。Fillion提供了一个具有参考意义的可以安全磨除的釉质厚度（如表1、表2）。 其建议仅供参考，具体去釉量的确定要综合上述因素因人而异、个性化设计。邻面去釉量的把握表 1 前牙区IPR可磨除釉质的最大量（mm）中切牙侧切牙尖牙近中远中近中远中近中远中上颌0.30.30.30.30.30.6下颌0.20.20.20.20.20.3表2 后牙区IPR可磨除釉质的最大量（mm）第一前磨牙第二前磨牙第一磨牙近中远中近中远中近中远中上颌0.60.60.60.60.60.6下颌0.60.60.60.60.60.6无托槽隐形矫治技术中实施邻面去釉的时机可选择在取硅橡胶印模前或在矫治过程中进行。对于邻面去釉量在2mm以上、去釉牙位较多的病例，建议在取硅橡胶印模前，选择没有明显错位、邻接关系良好的牙位进行一定量的邻面去釉（如下图），然后晚上佩戴保持器，以保持等待矫治器期间的牙列稳定。这样更有利于模拟矫治设计的准确性。对于不适宜早期进行邻面去釉的牙位，可根据ODS模拟设计的提示，在相应步骤进行邻面去釉（如下图）。邻面去釉时机的选择（1）取硅橡胶前邻面去釉 （2）矫治中邻面去釉提示 一、选择合适的工具用专业的器械来实施去釉邻面去釉临床操作技巧金刚砂条金刚砂盘针状车针常用邻面去釉工具：（一）金刚砂条金刚砂条分手用和机用两种。根据砂粒粗细可分为粗砂、细砂和超细砂等。邻面去釉临床操作技巧 手用金刚砂条一般可以获取0.10.2mm的间隙，一般在以下情况使用：1. 某些牙之间少量间隙的获取。2. 在去釉前代替分牙操作，有助于方便、准确地进行邻牙间的去釉。3. 扩弓牙位邻接点松解，利于牙齿移动。4. 由于之前对某些部位的去釉不足，在矫治中进行少量的追加去釉。5. 邻面形态的修整 手用金刚砂条可用与其他器械去釉后邻面、轴面的修整。邻面去釉临床操作技巧 机用金刚砂条是安装在专用慢速手机上，通过砂条的唇（颊）舌（腭）向快速微小运动完成牙齿切割。其优点是去釉效率高，去釉量准确，去釉后牙体外形好。邻面去釉临床操作技巧(4) 金刚刚砂条的使用邻面去釉临床操作技巧1.对于邻接点松的牙位，可直接使用粗砂砂条获取间隙；对于邻接关系紧密的牙位，可先使用细砂砂条或锯齿砂条松解邻接点，再换用粗砂砂条获取更多间隙。金刚刚砂条的使用邻面去釉临床操作技巧2.由于口内空间比较局限，在使用手用砂条时，有时可以把砂条截成片段，用持针器夹持使用。用砂条在相邻两个牙的邻接点用力地来回抽拉直到出现间隙，操作过程中要注意避免砂条的锐利边缘损伤到周围软组织，可适当衬垫棉卷保护软组织；机用砂条有不同厚度，使用时，从薄到厚顺序选择砂片（如图）。（1）手用金刚砂条的临床应用 （2）机用金刚砂条的临床应用金刚刚砂条的使用邻面去釉临床操作技巧3.有时候用砂条获得的间隙是一个假象：当砂条用力嵌入两邻牙之间，它的作用就类似于分牙，牙齿受力后会产生间隙，而当这个力去除时，获得的间隙可能很快消失。所以，要确保使用手用金刚砂条获得了间隙。可以使用无蜡牙线感触邻接关系，若牙线无阻力通过，说明获得了少量间隙。（二）金刚砂盘金刚砂盘是安装在普通慢速直手机上使用，用于获取0.150.4mm的间隙，且要求相邻牙的邻接关系正常。这种方法去釉效率高，但有一定的操作危险性，建议使用砂盘保护罩（如图）。这样虽然可以有效保护软组织，但又会影响到操作时的视野，增加了操作的难度。如果使用网孔状的砂盘，工作区视野会比较清晰。邻面去釉临床操作技巧（1）金刚砂盘 （2）金刚砂盘及保护罩 （3）安装在慢速手机上金刚刚砂盘盘的使用邻面去釉临床操作技巧1.使用慢速金刚砂盘一定要选择邻接关系正常的牙位。2.操作前先分牙，若没有事先分牙，建议先用手用砂条松解邻接点，然后再用砂盘操作，这样可以有效防止砂盘在旋转过程中被卡在邻接处，或发生跳动，导致砂盘损伤到舌头或嘴唇。3.操作中，砂片的定位必须精确到位，只去除牙体的最突处，避免去除过多的釉质，否则用砂盘后不能很好地恢复牙体外形。4.操作时使用低速，砂盘向舌侧旋转，并保证砂盘紧靠牙齿邻面（如图）。金刚砂盘的临床应用金刚刚砂盘盘的使用邻面去釉临床操作技巧5.去釉时要间断地使用三用枪对着去釉区域喷雾，这样不但能润滑切割表面，而且还能延长砂盘的使用寿命，最重要的是去除摩擦所产生的热量。6.使用金刚砂盘去釉后，还要使用高速车针、手用砂条进行牙体形态的修整和抛光。（三）针状车针针状车针用在高速手机上，主要用于去釉量在0.4mm以上。细小锥形的车针能够快速去除釉质。在邻牙釉质被快速去除的过程中，患者只是有轻微的震动感，无明显不适。根据去釉量、去釉区域及功能的不同，可以选择不同长度、不同锥度、不同砂粒的车针。要在一个邻接区有效地进行邻面去釉，会用到不止一个车针。中等砂粒的锥形车针用于最初的快速去釉，细砂粒的锥形车针用于抛光和修整牙体外形（如图）。邻面去釉临床操作技巧用于去釉、轴面修整、抛光的金刚砂车针针针状车针车针 的使用邻面去釉临床操作技巧1.根据去釉量大小选择适当锥度的车针。操作时，车针的头部呈水平方向置于两邻牙邻接点下方，向合方轻柔提拉，不要中断，以保证切割面连续。此操作要分别从颊、舌两侧交替进行，完成去釉后的表面应有天然釉质的质地（见图）。错误的操作方式正确的操作方式针针状车针车针 的使用邻面去釉临床操作技巧2.如果邻间隙完全被龈乳头填充，将车针置于邻间隙去釉时就会损伤到牙龈。为了保护软组织，Sheridan等提出将一根“引导丝”（可用直径为0.50.7mm的铜丝）置于车针下方、龈乳头上方，可以用这种方法保护牙龈避免创伤，特别对于青少年患者。但放置和使用“引导丝”本身就很疼，建议选择性使用。针针状车针车针 的使用邻面去釉临床操作技巧3.如果去釉是从合方而不是从颊方开始，就可能造成接触点偏龈方的情况。当间隙被关闭以及去釉表面在近龈方接触后，合方会留有一个夹缝，在这个夹缝里就会存留食物残渣。因为邻接面在去釉后不是平行的，造成邻牙之间在牙颈线处接触。（如图）错误的去釉方式导致 的牙齿形态不佳针针状车针车针 的使用邻面去釉临床操作技巧3.如果去釉是从合方而不是从颊方开始，就可能造成接触点偏龈方的情况。当间隙被关闭以及去釉表面在近龈方接触后，合方会留有一个夹缝，在这个夹缝里就会存留食物残渣。因为邻接面在去釉后不是平行的，造成邻牙之间在牙颈线处接触。（如图）颈部区域接触点可用牙线来检查。如果在近颈部的位置可以用牙线感觉出有较低的接触点，那么说明去釉面是不平行的。需要非常精细地去除颈部接触点。可使用手用金刚砂条或慢速金刚砂片。二、邻面去釉后牙体外形的修整使用手用去釉砂条去釉量很小，不会对牙体形态有明显影响，一般不需要特殊修整。用慢速金刚砂片和高速车针去釉后，牙体形态都会发生不同程度的改变，需要用不同功能的车针进行外形修整，