外科学外科学胆道疾病牟廷刚 内江市第一人民医院 普外一科胆道疾病第一节 解剖生理概要（熟悉） 第二节 特殊检查（熟悉） 第三节 胆道畸形（了解） 第四节 胆石症（掌握） 第五节 胆道感染（掌握） 第六节 原发性硬化性胆管炎（了解） 第七节 胆道蛔虫症（了解） 第八节 胆道疾病常见并发症（熟悉） 第九节 胆道损伤（熟悉） 第十节 胆道肿瘤（掌握）第一节 解剖生理概要第40章 胆道疾病肝内胆管 肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。 第40章 胆道疾病肝内:胆管、肝 动脉、门静脉 为Glisson鞘包 裹。左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（common hepatic duct）。肝总管直径为0. 40.6cm，长约24cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（common bile duct）。胆总管长约79cm，直径0.60.8cm。肝外胆管 第40章 胆道疾病第40章 胆道疾病肝外胆道包括：左、右肝管肝总管胆总管胆囊第40章 胆道疾病胆总管分为四段:十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段第40章 胆道疾病第40章 胆道疾病80%90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头。 第40章 胆道疾病第40章 胆道疾病Oddi 括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆汁和胰液的排放，以及防止十二指肠内容物返流的重要作用。 第40章 胆道疾病胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长 812cm，宽35cm，容积4060ml。胆 囊壁由三层组织组成：粘膜层；肌层 ；外膜层。胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和 Oddi括约肌所产生的胆管下端阻力决定。 胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi 括约肌协调完成。胆 囊 第40章 胆道疾病胆囊管由胆囊颈延伸而成，长23cm，直径约0.3cm。胆囊管大多呈锐角汇入肝总管右侧壁，但常有变异。了解这些变异，对手术中防止胆管损伤有重要意义。 第40章 胆道疾病胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占85%），也存在多种变异。 第40章 胆道疾病胆囊三角（Calot 三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。 第40章 胆道疾病第40章 胆道疾病胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。胆管的血供 第40章 胆道疾病胆管周围动脉丛第40章 胆道疾病第40章 胆道疾病胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。 胆道淋巴 第40章 胆道疾病胆道神经 胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射，严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需高度重视。 第40章 胆道疾病胆道系统的生理功能 胆汁的生成、分泌和代谢 成人每日分泌胆汁约8001200ml，胆汁主要由肝细胞分泌。 胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。第40章 胆道疾病第40章 胆道疾病胆汁酸的肠肝循环 第40章 胆道疾病胆汁的主要生理功能：乳化脂肪胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用刺激肠蠕动中和胃酸等第40章 胆道疾病胆汁分泌受神经内分泌的调节 。迷走神经兴奋胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌，其中最强的是促胰液素，生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌。第40章 胆道疾病胆囊、胆管的生理功能 胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。 胆囊的主要功能：1.浓缩储存胆汁2.排出胆汁3.分泌功能第40章 胆道疾病第二节第二节 特殊检查特殊检查第40章 胆道疾病超声检查 超声是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法 ，是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石 ，诊断准确率达95%以上。诊断胆道结石 第40章 胆道疾病超声显示胆囊结石伴声影第40章 胆道疾病鉴别黄疸原因 根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为93%98%。 胆管有扩张：梗阻性黄疸梗阻原因：结石：强回声伴声影肿瘤：不均匀强回声或低回声，不伴声影第40章 胆道疾病诊断其他胆道疾病 超声还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。超声检查也可应用于开腹手术中和腹腔镜手术中。 第40章 胆道疾病超声显示胆总管结石第40章 胆道疾病放射学检查 腹部平片 腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。 第40章 胆道疾病静脉法胆道造影 缓慢静脉注射30%胆影葡胺20ml；或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖250ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌进入胆道系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。第40章 胆道疾病口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓第40章 胆道疾病经皮经肝穿刺胆管造影 （percutaneous transhepatic cholangiography, PTC） 在X线或超声监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。 第40章 胆道疾病可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。 第40章 胆道疾病PTC显示肝总管狭窄第40章 胆道疾病另外，可通过造影管行胆管引流（PTCD）或置放胆管内支架治疗。第40章 胆道疾病内镜逆行胰胆管造影 （endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP） 是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插入胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检，收集十二指肠液、胆汁、胰液。 第40章 胆道疾病造影可显示胆道系统和胰管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。 第40章 胆道疾病ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替代。 第40章 胆道疾病ERCP显示胆总管结石第40章 胆道疾病第40章 胆道疾病术中及术后胆管造影 胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。 第40章 胆道疾病经胆囊管放置造影导管第40章 胆道疾病术中经胆囊管造影第40章 胆道疾病核素扫描检查 静脉注射99mTc标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用相机或单光子束发射计算机断层扫描仪（SPECT）定时记录行动态观察。 第40章 胆道疾病胆道梗阻时显像时间的延迟，有助于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。第40章 胆道疾病核素扫描检查显示正常的肝、胆管、胆囊和小肠 第40章 胆道疾病核素扫描检查显示急性结石性胆囊炎病人胆囊不显影 第40章 胆道疾病胆道镜检查术中胆道镜检查适用于：疑有胆管内结石残留；疑有胆管内肿瘤；疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。 经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。第40章 胆道疾病术后胆道镜检查可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行 Oddi 括约肌切开术。第40章 胆道疾病胆管镜显示胆管内结石胆管镜显示胆管粘膜正常第40章 胆道疾病CT、 MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP） 具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小 ，胆管梗阻的水平 ，以及胆囊病变等。CT及 MRI 检查无损伤、安全、准确 ，但费用高，主要适用于超声检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。第40章 胆道疾病胆总管结石胆囊结石第40章 胆道疾病MRCP显示胆总管内和胆囊内 结石第40章 胆道疾病CT显示肝门部胆管癌MRCP显示肝门部胆管癌第40章 胆道疾病第三节第三节胆道畸形（自学）胆道畸形（自学）第40章 胆道疾病胆道闭锁 胆道闭锁是新生儿持续性黄疸的最常见病因。病变可累及整个胆道，亦可仅累及肝内或肝外的部分胆管，其中以肝外胆道闭锁常见，占85%90%。发病率女性高于男性。第40章 胆道疾病病 因 胆管闭锁是一种进展性的胆管闭锁和硬化性病变。很多患儿出生时能排泄胆汁，以后进展成为完全性胆管闭锁。其病因主要有两种学说：先天性发育畸形学说病毒感染学说第40章 胆道疾病病 理 胆管闭锁所致梗阻性黄疽，可致肝细胞损害，肝脏因淤胆而显著肿大、变硬，呈暗绿或褐绿色，肝功能异常。若胆道梗阻不能及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化，晚期为不可逆性改变。 第40章 胆道疾病大体类型主要分为三型：型 完全性胆管闭锁型 近端胆管闭锁，远端胆管通畅型 近端胆管通畅，远端胆管纤维化以、型常见。第40章 胆道疾病第40章 胆道疾病临床表现 黄疸：梗阻性黄疽是本病突出表现。营养及发育不良肝脾肿大：是本病特点。第40章 胆道疾病诊 断 凡出生后12个月出现持续性黄疽，陶土色大便，伴肝肿大者均应怀疑本病。下列各点有助于确诊：黄疽超过34周仍呈进行性加重，对利胆药物治疗无效；对苯巴比妥和激素治疗试验无反应；血清胆红素动态观测呈持续上升，且以直接胆红素升高为主； 第40章 胆道疾病十二指肠引流液内无胆汁；超声检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如；99mTc-EHIDA扫描肠内无核素显示；ERCP和MRCP能显示胆管闭锁的长度。第40章 胆道疾病超声表现为胆囊(GB)在空腹时不显示（右）或 显示为小胆囊（胆囊长径15mm）（左）第40章 胆道疾病手术治疗是唯一有效方法。手术宜在出生后2个月进行，此时尚未发生不可逆性肝损伤。若手术过晚，病儿已发生胆汁性肝硬化，则愈后极差。 治 疗 第40章 胆道疾病手术方式选择：尚有部分肝外胆管通畅，胆囊大小正常者，可用胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合。肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用Kasai肝门空肠吻合术。 第40章 胆道疾病第40章 胆道疾病肝移植：适于肝内肝外胆道完全闭锁、已发生肝硬化和施行Kasai手术后无效的病儿。胆道闭锁是儿童肝移植的主要适应证。第40章 胆道疾病先天性胆管扩张症 先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，好发于胆总管。本病好发于东方国家，尤以日本常见。女性多见，男女之比约为 1 : 34。幼儿期即可出现症状，约80%病例在儿童期发病。第40章 胆道疾病病 理 根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型：型：囊性扩张。临床上最常见。型：憩室样扩张。型：胆总管开口部囊性脱垂。