急性肺栓塞心电图表现中国医学科学院中国协和医科大学 阜外心血管病医院杨艳敏前言l 肺栓塞发病率高 l 肺栓塞病死率高 l 肺栓塞漏诊、误诊率高（多发而少见） l 肺栓塞医疗纠纷多 l 肺栓塞涉及的学科多 l 肺栓塞防治研究进展快 l 肺栓塞是可以治疗肺栓塞的主要辅助诊断手段 临床诊断（病史、查体） 心电图，胸片 传统检查：肺核素显像、血管造影 新的检测手段：超声检查、肺血管CT、D二聚 体、心脏超声、核磁共振血管造影（MRA）只要想到，容易诊断心电图变化对肺栓塞的诊断价值 单独心电图检查对肺栓塞的确诊价值不大，典 型表现可以帮助诊断 正确掌握肺栓塞常见的心电图变化可以减少误 诊、漏诊 不典型或轻微的改变，甚至心电图报告“正常 ”或者“大致正常”（ 35.3% ），也应该仔细 观察，结合临床表现做出判断肺栓塞心电图变化基础 急性肺栓塞心电图改变基础是急性右室 扩张和右心功能不全、心肌缺血 慢性肺栓塞心电图改变是基于右室肥厚 亚急性肺栓塞可能兼有右心室扩张和肥 厚肺栓塞心电图变化特点表现多样且特异性不强 肺栓塞病理生理改变取决于栓塞的肺动脉大小 、受累的横断面积、栓塞速度、原心肺功能、 体液反应和血管内皮纤溶功能状态等 临床表现各异，相应的心电图也多种多样 特异性不强，易和其它心血管疾病混淆，尤其 是易误诊为冠心病是一把双刃剑肺栓塞心电图变化 QRS电轴 急性肺栓塞QRS电轴可右偏，也可左偏（可能与共 存的其它心肺疾病有关）肺栓塞心电图变化 P波振幅增加 当P0.25mv时，即所谓“肺型P波”，可见于肺栓塞（2% -30%），其发生源于右心房肥厚或右房扩大溶栓前溶栓后肺栓塞心电图变化典型SI Q T 导联出现S波或S波变深、导联出现Q波和T 波倒置。 可合并下壁ST段轻度抬高，反映急性 右室扩张 是常见而重要的心电图改变，但不是确诊性图 形 发生率15%-25% 诊断的敏感性约50% SQT V1-V3导联T波 倒置 aVR出现终末r 波 V1导联S波升 肢出现顿挫肺栓塞心电图变化ST段改变： ST段下降（33%），可出现在前壁、下壁和 侧壁各导联 ST段抬高（11%），一般较轻，多小于1mm， 常出现在SQT型时的下壁各导联。右束支 阻滞时，右胸导联(V1,2)也可出现ST段抬高 ，酷似AMI肺栓塞心电图变化ST段抬高肺栓塞心电图变化 ST段压低肺栓塞心电图变化S波改变： 反映QRS终末向量改变的S波异常有单纯S 加深、粗钝、小挫折，文献报道达0.15mv 既有诊断意义 SV1-V3R-V5R切迹、挫折、粗钝、变宽（ 50%） 结合病情动态观察有助于诊断肺栓塞心电图变化右束支传导阻滞 完全性或不完全性 发生率6%-67% 常为一过性，也可持续 非特异性、非诊断性的肺栓塞心电图变化心律失常 房性快速性心律失常：心房扑动心房颤动房性心动过速房性期前收缩 窦性心动过速 度房室传导阻滞EKG特征： n心房颤动 nCRBB nSQT肺栓塞心电图变化特点一过性和时序性 随着肺栓塞引起的血流动力学变化以及病程的进展、治疗 的变化，心电图动态变化 就诊时心电图可有一项或多项改变，不能求全 注意心电图微小变化和残留变化 注意合并情况的心电图反映多次做图，动态观察肺栓塞心电图变化发病前心电图发病后心电图溶栓后心电图入院前发病4小时发病8小时心电图的时序性变化病后2天-病后2天-病后4天心电图的时序性变化心电图的时序性变化病后10天病后19天病后29天心电图的时序性变化心电图的时序性变化心电图在诊断肺栓塞的局限性 Prasad等认为心电图仅是反映了急性肺栓塞 患者心电状况 Brown等汇总资料分析：虽然心电图改变在肺 栓塞中是常见的表现,但单独的心电图对于病 情的诊断或排除并无充分的敏感性与特异性 欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和治疗指南 中指出,心室负荷过重的心电图表现可能有 助于肺栓塞的诊断；但这种改变通常与严重的 肺栓塞相关联,且在各种原因导致的右心室劳 损时均可出现 紧密结合临床对心电图做出合理解释