糖尿病肾病诊治进展天津医大代谢病医院糖尿病肾病科海浪白云WHO Report 1997. World Health Organisation. Geneva 1997Estimated prevalence (millions)19952000202501020304050607080非洲 美洲欧洲亚洲50100世界150200250300350糖尿病的流行病学特点中国糖尿病肾病流行病学特点u糖尿病肾病在我国的流行趋势可概括为“三高二低 ”u三高:患病率高、致残致死率高、治疗费用高u二低：知晓率低、有效治疗率低微量白蛋白尿（MAU） 组别例数例数患病率(%)糖耐量正常 (NGT)1332745.6 单纯空腹血糖受损 (I-IFG)186105.8单纯糖耐量低减 (I-IGT)4705011.7糖耐量低减合并空腹血糖受损 (IGT/IFG)2363113.1新诊断2型糖尿病 (T2DM)71013420.7DN的流行病学研究-国内Wang xl,et al. Diabet Med (2005)22, 3323352型糖尿病患者微量白蛋白尿的患病率和 危险因素 全球流行病学研究Developing Education on Microalbuminuria for Awareness of renal and cardiovascular risk in DiabetesDEMAND研究目的通过对微量白蛋白尿的流行病学调查，提高对糖尿病肾脏、心血管等并发症的认识方法多中心研究，对受试者进行单一、随机的白蛋白/肌苷比测定对象：32个国家、多种族、32,000 余名2型糖尿病患者 H-H Parving, JB Lewis.et al. Kidney International 2006; 69: 205763.DEMAND研究结果2型糖尿病患者白蛋白尿患病率约50微量白蛋白尿 39大量蛋白尿 10 55的亚洲和西班牙患者的尿白蛋白/肌酐比升高，而白人患者最低为40.6% 中国42个中心5000余例的结果与总体结果极为相似 血压、种族、视网膜病变、糖尿病病程、体重、吸烟等是微量白蛋白尿的独立危险因素H-H Parving, JB Lewis.et al. Kidney International 2006; 69: 205763.肾脏损害如果得不到干预预测2030年全球T2DM人数将增长到3.6亿近40%发展成慢性肾病1020%的糖尿病肾病者会发展成ESRDADA Nephropathy in Diabetes. Diabetes care, vol 27,suppl1, Jan 2004( 2005 ADR)糖尿病性终末期肾病的临床花费剧增AMIE T. JOYCE, et al,DIABETES CARE, VOLUME 27, NUMBER 12, DECEMBER 2004,2829-2835糖尿病患者如果出现终末期肾病，其临床花费 比心血管并发症治疗费用增加10倍 比其他相关并发症治疗费用增加15倍DN与DKD概念的提出KDOQI糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南提出 之前，DM患者出现的肾损害多被定义为DM肾病（DN ） DN的诊断主要依靠临床表现 1型DM患者，经肾活检，临床诊断的DN中有相当部 分患者不符合典型的糖尿病肾病的肾损害，不同患 者之间的变异很大 这种状况在2型糖尿病患者中更常见 DN是作为临床诊断，还是病理诊断？ 临床与病理表现的不相符，往往会造成DN诊断的混 乱 DKD的诊断2007年美国KDOQI指南将DKD作为糖尿病肾损害 的临床诊断，糖尿病患者临床出现以下任何一 条应考虑：大量蛋白尿微量白蛋白尿并发糖尿病视网膜病变或1型糖 尿病病程超过10年者 通过肾活检病理，明确肾损害由糖尿病本身导 致则被定义为糖尿病肾小球病（Diabetic glomerulopathy，DG） 2008年第41届美国肾脏病协会（ASN）年会正式 应用DKD取代了DN，但我国目前仍然还在沿用糖 尿病肾病（DN）这一概念 糖尿病肾病的临床诊断 510年糖尿病史 临床有蛋白尿、高血压、肾功能受损等特征性 表现 同时合并视网膜病变 除外其它肾损害2型DM患者出现以下情况时应考虑并发 非DM肾病 无糖尿病视网膜病变 肾小球滤过率迅速降低 急剧增多的蛋白尿或肾病综合征 顽固性高血压 血尿 其它系统性疾病的症状或体征 ACEI或ARB开始治疗后23个月内肾小球 滤过率下降超过30% CKD的定义1. 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：病理学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2. GFR60ml/min/1.73m2 3个月，不管有无肾脏损伤证据分期 描述 GFR(ml/min/1.73m2)1 肾脏损伤，正常或GFR 902 肾脏损伤有轻度GFR 6089 3 中度GFR 30594 重度GFR 15295 肾衰竭 15或透析CKD的分期慢性肾脏病临床行动计划（K/DOQI）分期 临床情况 GFR（ml/min/1.73m2) 采取措施1 肾损害 90 诊断与治疗GFR正常或升高 合并症的治疗，延缓肾病进展，控制CVD发生危险因素2 肾损害，GFR轻度 6089 估计肾病进展的快慢3 肾损害，GFR中度 3059 评估和治疗并发症4 GFR严重下降 1529 为肾脏替代治疗作准备 5 肾功能衰竭 40mg/日） 临床蛋白尿（300mg/日） 60% 54%结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓T1DM微血管并发症的发生和进 展。控制血糖（2）因此，2008年美国肾脏病协会指出，无论 是否并发DKD，糖尿病患者的HbA1c应控制 在7.0%左右,不宜过低。 另外，应用HbA1c作为血糖监测指标时， 需要注意某些疾病状态对检测值的影响， 例如贫血或其它红细胞寿命缩短疾病可导 致HbA1c检测值偏低，而尿毒症（由于酸 中毒及氨甲酰化的影响）能使检测值偏高 。控制血压高血压不仅是糖尿病肾病的重要临床表现 之一，而且又加重了肾脏的“高滤过、高 灌注、高压力”状态，形成恶性循环。 因此，严格的血压控制不仅可以有效预防 糖尿病肾病的发生，而且可以延缓糖尿病 肾病的发展。2 2型糖尿病患者高血压的患病率型糖尿病患者高血压的患病率蛋白尿正常 (UAE 30 mg/天)微量白蛋白尿(UAE 30-300 mg/天)大量白蛋白尿 (UAE 300 mg/天)所有患者Tarnow L et al. Diabetes Care 1994;17:1247-1251.高血压定义为：血压 140/90 mm Hg；UAE ：尿白蛋白排泄率高血压患病率(%)05010071909380n=323n=151n=75n=549降压药物的选择降压药的选择：ACEI、 ARB、非二氢吡 啶类CCB、利尿剂、受体阻断剂 80年代末期，ACEI类药物的降压效果逐 渐被认识 1993年，临床实验证实：卡托普利可以 有效延缓1型糖尿病肾病的发生、发展 ，这一结论被随后的实验进一步证实降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类 对血脂影响 对血糖影响 对血尿酸影响利尿药 ACEIARB *受体阻滞剂受体阻滞剂 注 钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响?CKD应用ACEI/ARB的原则早期 足量长期联合?服用ACEI或ARB的注意事项 服用ACEI或ARB期间应密切监测SCr及血钾变化 。用药头两月，宜12周检测一次；若无变化 ，以后酌情延长监测时间 SCr265mol/L(3mg/dl)时应密切观察肾功能及 血钾，并及时处理 双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI或ARB；单侧肾动 脉狭窄对侧肾功能正常患者可用ACEI或ARB，但 需从小剂量用起，并应密切检测血压及SCr变化血压达标中国糖尿病防治指南: 无肾损害及尿蛋白1.0g/日者，血压应控制在125/75mmHg 理想目标：SBP1.1 4.5* 单位：mmol/L 降低尿蛋白蛋白尿不仅是糖尿病肾病的主要临床特征 之一，而且也是糖尿病肾病发生、发展的 独立危险因素 虽然我们强调控制血糖、血压、血脂，但 其控制目标都有一个下限，并非越低越好 ，而是低些好些（the lower， the better） 惟独对于尿蛋白的控制则是越低越好（ the lowest， the best）。常用的降低尿蛋白治疗药物ACEI/ARB是公认的降蛋白药物，但其降蛋白效果往 往需要应用较大剂量 CCB 改善微循环药物：如胰激肽原酶等 扩血管药物：如 PGE1、几酮可可碱等 中药：如肾炎康复片、金水宝等 目前，我们开始尝试应用免疫抑制剂治疗大量蛋白 尿，取得一定疗效，但尚处在临床摸索阶段饮食治疗循症医学证实：减少蛋白质的摄入能有效延 缓糖尿病肾病的发展。 肾功能正常的临床糖尿病肾病患者：蛋白 0.8g/Kg/d，GFR者 ：蛋白0.6g/Kg/d 可同时服用-酮酸 保证每日30-35Kcal/Kg热量，防止营养不良食物摄入的选择*最好选择动物蛋白，尽量以鱼、鸡等白色 肉代替猪、牛等红色肉。 *盐应少于6g/d，出现肾功能不全时应降至 2g/d。 *食油尽量选择植物油，应同时补充各种维 生素和叶酸科学规律运动糖尿病肾病早期，可以选择以快走为主的 有氧运动，每天饭后半小时左右，避免长 时间、强度非常大、能持续升高血压的运 动。 若出现临床蛋白尿就不宜进行较大强度的 运动。其它抗凝治疗 戒烟 避免各种加重肾损害的因素，少用或禁用 肾毒性药物。 糖尿病肾病一旦出现肾功能不全，其治疗 与慢性肾脏疾病（CKD）的处理原则类似 。糖尿病肾病治疗的前景 潜在方法 改善肾小球通透性 抗肾小球纤维化（如TGF-中和抗体） 糖基化终末产物（AGEs）抑制剂 蛋白激酶C抑制剂 抗氧化应激药物 肠促胰岛素 噻唑烷二酮类降糖药物及基因治疗等。糖尿病肾病的预防 由于糖尿病肾病目前还缺乏行之 有效的治疗手段，因此，应该强 调糖尿病肾病的早期预防、早期 发现和早期治疗。糖尿病的筛查（1）糖尿病肾病的早期预防的重点是糖尿病的 早期发现。 有糖尿病家族史、多胎妊娠、肥胖及高血 压等因素者，应该积极进行糖尿病普查， 以此达到提前预防和早期治疗糖尿病肾病 。糖尿病的筛查（2）2008年美国ADA关于糖尿病筛查建议：1 超重或肥胖、有糖尿病高危因素的人群 和没有糖尿病高危因素但年龄大于45岁的 人群应进行糖尿病或糖尿病前期的筛查检 测2 如筛查正常，至少每3年进行复查3 空腹血糖和/或75g葡萄糖负荷后2h血糖 均可用于糖尿病前期和糖尿病的筛查4 对于空腹血糖受损人群，OGTT能更好地 评估其患糖尿病风险完善治疗对于已