新生儿缺氧缺血性脑病Hypoxic ischemic encephalopathy , HIE重庆医科大学儿科学院 余加林 教授HIE概述 围产期新生儿窒息缺氧缺血脑 损伤 目前产伤，缺氧窒息。 HIE可造成：新生儿死亡或儿童伤残, 是儿童脑瘫的重要原因之一 常见于严重窒息的足月儿，也可见于 早产儿病因母亲 胎盘 脐带 胎儿产前 产时 产前 产时 产后20 35 35 10缺氧HIE病因 引起窒息的原因即HIE的病因:生前(20%)、生前和生时(35%)、生时(35%)、生后 (10%) 母亲因素：疾病，病理产科，吸烟吸毒，年龄过大过小 产时因素：脐带，胎位不正，不良助产药物 胎儿因素：过大过小，畸形，呼吸道阻塞，宫 内感染 新生儿因素：apnea,HMD,MAS,肺炎，心血管疾 病shock,et al.HIE发病机理 (1) 脑血流改变： 1.代偿机制失效：2次血流重新分布潜水反射第一次血流重新分布-皮肤 肾上腺 CBF 维持,但导致多脏器损伤 第二次血流重新分布足月儿：皮层矢状旁区受损早产儿：脑室周围的白质区受 损第二次血流重新分布结果：脑室旁白质软化基底核 脑干 小脑 突然及完全窒息 HIE发病机理 (2) 脑血流改变：2.无代偿：丘脑-脑干核受损HIE发病机理 (3) 脑血流改变：3.血管自动调节功能压力被 动性血流（Pressure-passive cerebral circulation）脑缺血 HIE脑水肿 脑出血血压脑血流PPCCHIE发病机理(4) 脑组织代谢改变: 1.氧自由基形成：胞膜破裂，血脑屏障破坏(1)产生过多： 细胞色素氧化酶；再灌注时：脑毛细血管内黄嘌呤氧化酶次黄嘌呤 - 尿素+氧自 由基 (2)清除不足：超氧化物歧化酶（SOD） 2.钠、钙平衡紊乱：无氧酵解乳酸 ATP钠、钙泵失灵Ca+内流胞内信号传递紊乱 Na+内流胞内水肿 3.兴奋型神经递质：谷氨酸；-内啡肽Ca+ Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+ Ca+Ca+Ca+Ca+N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor Synaptic production of Neuroexcitatory Amino acid esp. GlutamateCa+再灌注损伤Ca+Neuronal cell氧自由基泵泵兴奋型神经递质HIE发病机理(5) 神经病理学改变：脑细胞水肿(edema)脑细胞坏死(necrosis)脑细胞凋亡(apoptosis） 常出现于损伤后 6-24 小时 , 持续数天至数周 及時介入可能减少损伤细胞 死亡原发神经元坏死延迟性神经元损伤时间缺氧后损伤 的线粒体线粒体模式图 正常线粒体HIE临床表现(1) 窒息史：宫内窘迫、产时、生后 神经系统表现：基本表现:意识障碍、肌张力、原始反射严重表现：惊厥、前囟张力、中枢性 呼衰、瞳孔改变 临床分度、病程及预后（表） 注意:部分患儿在宫内已发生HIE,出生时Apgar评分正常,多脏器受损不明 显但生后数周或数月逐渐出现神经系统受 损症状。HIE临床表现(2) HIE辅助检查 头颅超声检查：水肿，实质病变，脑室，脑血流速 度及指数等 头颅CT：CT值20hu为低密度 头颅MRI：可判断矢状旁区丘脑、基底 节梗死等 头颅MRS(spectroscopy):可检测高能磷 酸代谢物的相对浓度，便于判断预后 HIE辅助检查 脑电图 ：判断病情、预后及对惊厥的 鉴定 血生化：肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BB）、神经元特异性烯醇化酶(NSE ) 最好生后24小时内采血 血气、血糖等诊断： 窒息史 神经系统表现 辅助检查治疗目标1.增强代偿性生长2.建立新的神经网络3.纠正错误的传导与支配HIE治疗发育中脑的可塑性* 树突增长、增多 * 轴突延伸 * 突触增加 * 建立新的神经传导回路 代偿性生长缺氧缺血坏死神经元 损伤 凋亡胞体 突起（树突 轴突） 神经网络连接（突触） 功能胶质细胞损伤（微环境）HIE治疗 国家“九五”攻关项目简介： （治疗方案于1999.9南京全国第九届围 产新生儿研究第12次会；1999.10大 连第五届全国新生儿学术会上讨论并 修改 ） 治疗原则： 早治、阶段、综合、足程、信心 生后3天内（治疗的关键 ） 生后4-10天 10天后 新生儿期后HIE治疗的四个阶段 HIE治疗方法（1） 生后3天内：目的：稳定内环境，控制神经症状1、 三项支持疗法：血气血循环血糖 HIE治疗方法（1） 生后3天内：2、 三项对症处理 ：控制惊厥：鲁米那、安定或水合氯醛降颅压：速尿 、甘露醇消除脑干症状：用纳络酮指征： 重度HIE 瞳孔改变 休克 频繁惊厥3促神经细胞代谢：脑活素、胞二磷胆碱、复方丹参、高 压氧HIE治疗方法（2） 生后4-10天：4-5天开始好转，7 -9天明显好转.促神经细胞代谢 10天后：巩固疗效，防止后遗症NBNA35:促神经细胞代谢新生儿期干预 新生儿期后：NBNA35，DQ85,继续治疗3-6月治疗展望:针对发病机理的药物 硫酸镁* 扩血管 降压治疗妊娠高血压综合征的传统药物* 减少脑瘫* 可能机理钙离子拮抗剂 改善脑循环阻断NMDA受体Ca+ Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+ Ca+Ca+Ca+Ca+N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor Synaptic production of Neuroexcitatory Amino acid esp. GlutamateCa+MgSO4Ca+Mg+Neuronal cell亚低温治疗* 降低脑代谢率脑部温度下降1，脑的代谢 率可降低5 * 安全性头部温度降低至34，体部温 度为34.5，未发现脏器损害 * 效果发病6小时内 持续72小时神经营养作用内源性神经营养因子 （neurotrophic factot, NF）、神经生长因子(neuro growth factors, NGF) 鼠源性神经生长因子（商品名：恩经复)神经节苷脂 (促进神经细胞可塑性)干细胞移植干细胞：一类具有复制能力的 多潜能细胞，在一定条件下可分化 为多种功能的细胞。“种子” 体外 体内定向诱导 修复取代基因修饰 病变组织谢谢您的谢谢您的 兴兴 趣趣