劈 离 式 肝 移 植： 手 术 技 术 及 供 体 的 评 估卢 宠 茂 香 港 大 学 医 学 院 玛 丽 医 院 外 科 系 香 港 中 国肝 移 植 劈 离 式 及 活 体 肝 移 植2345678肝中静脉1st 劈 离 式 移 植 Pichlmayr (Germany) 19881st 活 体 肝 移 植 Strong (Australia) 1988劈 离 式 肝 移 植 劈 肝劈 离 式 肝 移 植 体外劈肝面临的问题 缺血时间延长 过长的后台操作时间 后续的二次移植 转移至另一个中心 移植物再次升温 扩大切除和操作范围 较高的出血并发症 血管内血栓形成的高风险率 较高的胆道并发症1+1=2劈 离 式 肝 移 植 体 外 劈 肝author year no. patient survival (%) graft survival (%)Emond 1990 18 67 50Broelsh 1990 30 60 42Langnas 1992 10 50 50劈 离 式 肝 移 植移植物生存率劈 离 式 肝 移 植 供 体 选 择 标 准年龄 10 yr, 45 yr 血液动力学 稳定 (心脏供体) 升压药 小-中等 ICU 监护时间 5 天 肝功能 5 倍正常指标高限 钠 170 mmol/L 脂肪变性 最小劈 离 式 肝 移 植 活 体 肝 移 植 的 影 响 学到的教训: 更好的理解肝脏的分段解剖 移植物最小容积要求的正确评价 断肝技术的改进 细微肝动脉的吻合技术 效果 原位的断肝技术 避免了减体积移植物综合症 肝断面出血并发症的减少 胆管并发症的减少 避免了在肝动脉或门静脉重建过程中使用间位移植物活 体 肝 脏 移 植 移植物容积的最小要求l动物模型大鼠存活: 53%-Xu et al Ann Surg 1994犬存活: 25%-Shirakata et al Transplant Proc 1995 临床经验存活: 40% 标准肝脏重量-Lo et al Transplantation 1999存活: 1% 受者体重-Kiuchi et al Transplantation 1999劈 离 式 肝 移 植 技 术 讨 论 供体手术 体内/体外断肝 术中胆管及动脉造影 肝总动脉及门静脉左置/右置 肝总管左置/右置 断肝的方法:电刀/钳夹/超声刀 受体手术 动脉及门静脉间位移植物 T型管引流劈 离 式 肝 移 植 原 位 劈 肝劈 离 式 肝 移 植 原 位 劈 肝劈 离 式 肝 移 植 原 位 劈 肝author year no. patient survival graft survival Rogiers 1996 14 93% 86%Goss 1997 28 92% 86%Reyes 2000 29 96% 81%Spada 2000 39 89% 89%劈 离 式 肝 移 植 体 外 劈 肝author year no. patient survival (%) graft survival (%) Emond 1990 18 67 50 Broelsh 1990 30 60 42 Langnas 1992 10 50 50 Houssin 1993 16 75 69 Otte 1995 29 71 67 De Ville 1995 98 68 62 Rogiers 1996 19 63 58 Kalayoglu 1996 12 91 75 Azoulay 1996 27 79 78 Rela 1998 41 90 88 Fawcett 1998 28 93 78劈 离 式 肝 移 植 原位劈肝-面临的问题 供体所在医院配套保障设施的安排 切肝所需要的特殊设备 其他肝移植小组的合作 供体手术时间的延长 可能诱发供体生命体征的波动劈 离 式 肝 移 植肝总动脉及门静脉左置/右置劈 离 式 肝 移 植 供 肝 的 植 入 右肝-标准的尸体肝移植技术 下腔静脉吻合 门静脉吻合 肝动脉吻合 胆管端-端吻合 左肝-标准的活体肝移植技术 肝静脉吻合 门静脉吻合 微细肝动脉吻合 肝管-空肠吻合劈 离 式 肝 移 植 两 位 成 人 受 体 足够的肝左叶 肝中静脉的引流劈 离 式 肝 移 植 两 位 成 人 受 体Azoulay et al, Ann Surg 2001劈 离 式 肝 移 植 两 位 成 人 受 体Azoulay et al, Ann Surg 2001whole graftrt split graftlt split graft(n=88) (n=17) (n=17)体重73 (43-110)72 (35-97)50 (40-83)*供体体重/受体体重0.96 (0.49-2.0)1.06 (0.83-2.28)1.55 (1.15-2.18)*移植物重量1520 (920-2240) 1200 (400-1680) 570 (320-1020)*移植物重量/受体体重2.2 (0.9-4.4)1.6 (1.0-3.3)1.0 (0.7-1.7)*受体生存率 (12m)887488受体生存率 (24m)857464移植物生存率 (12m)887475移植物生存率 (24m)857443*P0.05劈 离 式 肝 移 植 欧 洲 的 经 验 劈 离 式 肝 移 植 欧 洲 的 经 验Years5368 63576672454556 5156576275020406080100012345678910Cadaveric Full size : 31250Living donor : 351Reduced liver : 224Split liver : 794Domino : 168(%)Total Log rank test = 0.0001ELTR - database 12/2001移植物生存率 欧 洲 的 经 验 (Oct 1991-Dec 2001)成 人 受 体 生 存 率 UCLA 的 经 验 生 存 率 UCLA 的 经 验 外科并发症 UCLA 的 经 验 器 官 移 植 尸 体 捐 献 率肝 脏 移 植 劈 离 式 肝 移 植 一个中心同时开展两台手术 人员及资源限制 地区及国际间的器官分享 肝脏分离的技术和标准 移植物配置的标准 器官出关/入关法律方面的条件 器官运输方面的配套保障 两个成人受体间移植物大小的 限制劈 离 式 肝 移 植 亚 洲 经 验 (- 2000 年)成人(受体) 儿童(受体) 总计 存活台湾 3 4 7 5新加坡 1 1 2 2南韩 4 4 8 8日本 5 1 6 5香港 3 0 3 3总计 16 10 26 23Chen CL et al Asian J Surg, 2002劈 离 式 肝 移 植 亚洲经验-外科并发症并发症 病例数 胆漏