第十五章 胎儿发育异常及死胎第一节 胎儿宫内发育迟缓胎儿宫内发育迟缓 (intrauterine growth retardation，IUGR): 孕37周后，胎儿出生体重小于2500g，或低于同 孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常 体重的第10百分位数。 我国的发病率平均为639。 IUGR围生儿死亡率为正常儿的4-6倍. IUGR影响儿童期及青春期的体格与智能发育。病因 1孕妇因素 占50%-60%。 (1)胎儿遗传性疾病，21、18或13三体综合征， Turner综合征 (45，X0)，三倍体畸形等。(2)营养不良、营养不均衡(3)妊娠病理：妊高征、多胎、前置胎盘、胎盘 早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等。 (4)妊娠合并症：心脏病、慢性高血压、肾炎、贫 血等，使胎盘血流量减少，灌注下降导致1UGR 。(5)其他：体重、身高、吸烟、吸毒、酗酒等， 缺锌，TORCH感染。 病因 2. 胎儿因素 胎儿发育缺陷、胎儿代谢功能紊乱 、各种生长因子缺乏、胎儿宫内感染、接触放射 线等。 3胎盘、脐带因素 胎盘异常，脐带过长、过细 ，脐带扭转、打结等。IUGR分类 1内因性均称型IUGR 原发性，抑制生长的因 素在受孕时或在妊娠早期，致胎儿内部异常，或 由遗传因素引起。特点：体重、身长、头径均相称，小于该孕龄正 常值。半数有先天畸形，预后不良。新生儿有脑 神经发育障碍与智力障碍。无营养不良表现。IUGR分类2外因性不均称型IUGR 继发性，孕早期胚胎发育正常，至孕晚期才受到有害因素的影响。如 合并妊高征、高血压、糖尿病、过期妊娠，致使 胎盘功能不全。特点：新生儿发育不匀称，身长、头径与孕龄相 符而体重偏低。营养不良或过熟儿外观。IUGR分类3外因性均称型IUGR 母儿双方的影响和缺乏 叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物的影响。特点：身长、体重、头径相称，但均较小。60 病例脑细胞数减少。新生儿常有明显的生长与智 力障碍。有营养不良表现。诊断 1病史 高危因素（吸烟、酗酒、不良孕产史等 ），子宫增长较慢。2临床监测 宫高、腹围值连续3周无生长趋势，或均在第10 百分位数以下者为筛选IUGR指标，预测准确率 达85以上；胎儿发育指数=宫高(cm)3(月份+1)，指数在 3和十3之间为正常， -3提示有IUGR的可能 ； 孕晚期每周增加体重05kg，如小于此值， 可能为IUGR。3辅助检查 (1)B型超声诊断：胎头双顶径增长速度3周仅 增加4mm，孕28周05， 应考虑脑积水的存在。胎头周径明显大于腹周径 ，颅内大部分被液性暗区占据，中线漂动。 处理引产。宫口开大3cm时行颅内穿刺放液。 临产前B型超声监视下经腹行脑室穿刺放液缩小 颅体娩出胎儿。四、联 体 儿 联体儿极少见，系单卵双胎在孕早期发育过程中 未能分离，或分离不完全所致，性别相同。 临床表现： 相等联体儿，以头部、胸部、腹部等联体方式 多见。 不等联体儿，以寄生胎多见。腹部检查不易与 双胎妊娠相区别。 B型超声诊断不困难。 处理原则：一旦发现为联体儿应尽早终止妊娠， 以不损伤母体为原则，若为足月妊娠应行剖宫产 术。第三节 死 胎妊娠20周后的胎儿在子宫内死亡，称死胎(fetal death)。 胎儿在分娩过程中死亡，称死产(stillbirth)，亦 是死胎的一种。 病因 宫内缺氧，遗传因素。 1胎盘及脐带因素 如前置胎盘、胎盘早剥、脐 带帆状附着血管前置、急性绒毛膜羊膜炎、脐带 打结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带绕颈缠体等。 2胎儿因素 如胎儿严重畸形，胎儿宫内发育迟 缓、胎儿宫内感染、遗传性疾病、母儿血型不合 等。 3孕妇因素 妊高征、过期妊娠、糖尿病、慢性 肾炎、心血管疾病、全身和腹腔感染、各种原因 引起的休克等。子宫局部因素有：子宫张力过大 或收缩力过强、子宫肌瘤、子宫畸形、子宫破裂 等致局部缺血而影响胎盘、胎儿。临床表现 1、孕妇自觉胎动停止，子宫不再继续增大，体 重下降. 乳房胀感消失。胎儿死亡后约80在2 3周内自然娩出。 2、死亡后3周仍未排出，退行性变的胎盘组织释 放凝血活酶进入母血循环，激活血管内凝血因子 ，引起弥散性血管内凝血(DIC)，消耗血中纤维 蛋白原及血小板等凝血因子。胎死宫内4周以上 DIC发生机会明显增多；可引起分娩时的严重出 血。诊断 自觉胎动停止，子宫停止增长，检查胎心 听不到，可考虑为死胎。 辅助检查有：B超发现胎心和胎动消失。死亡过 久可见颅板塌陷，颅骨重叠，呈袋状变形。多普 勒胎心仪听不到胎心可协助确诊。妊娠晚期，处理 引产： 1、羊膜腔内注入依沙吖啶 2、阴道放置地诺前列酮 3、缩宫素静脉滴注 4、米非司酮加米索前列醇 胎儿死亡4周尚未排出者，应做有关凝血功能的 检查。注意预防产后出血和感染。 产后仔细检查胎盘，脐带及胎儿，寻找死胎发生 的原因。复习题1 IUGR的诊断标准及处理。 2 何为死胎？何为死产？