肺部感染性疾病第一节 肺炎概述n 概念：u指终末气道、肺泡、肺 间质的炎症 u可由病原微生物、理化 因素、免疫损害、过敏和 药物引起；细菌性肺炎是 最常见肺炎 u临床以发热、寒战、咳 嗽、咳脓痰为特征；胸片 至少见1处不透光阴影 u抗生素的产生与发展， 曾一度使肺炎发病率下降 u近年强力抗生素、疫苗 未使病死率下降，甚至有 所上升第一节 肺炎概述n 流行病学 u社区获得性肺炎与医院获得性肺炎以住院计，发病率分别 为12/1000和5-10/1000，近年发病率有增加趋势 u门诊患者病死率1-5%，住院平均12% u发病率、病死率升高，与人口老龄化、吸烟、伴基础疾病和免疫功能低下（COPD糖尿病、大手术后、心脏与神经系统疾病艾滋病、药瘾、器官移植等）有关 u再之，病原体变迁、新病原体出现、耐药菌，尤其多耐药菌（MDR） u空气污染第一节 肺炎概述 n 病理生理 u呼吸道免疫防御：黏液-纤毛运载系统、巨噬细胞等防御 机制,使隆突以下保持无菌 u发病取决于病原体和宿主两因素；病原体数量多、毒力强 或宿主呼吸道局部、全身免疫防御低下，即可发病 u社区获得性肺炎的病原体侵入途经：空气吸入血行传 播邻近感染部位蔓延上呼吸道定植菌误吸 u医院获得性肺炎还可通过胃管吸入消化道定植菌、人工气 道吸入环境中致病菌 u病原菌直达下呼吸道孳生繁殖，致肺泡毛细血管充血水肿 肺泡内纤维蛋白渗出、细胞浸润，愈后一般不留瘢痕；除 却金葡、绿脓、肺炎克雷伯杆菌肺组织坏死、空洞第一节 肺炎概述 n 肺炎分类 u解剖或影像学分类 l 相关解剖 大叶：叶支气管连同其分支至肺泡 小叶：细支气管连同其分支至肺泡 肺腺泡：呼吸性细支气管所属范围 至肺泡 肺间质：支气管、肺泡壁周围的结 缔组织 肺实质：肺内支气管及其分支及终 末大量肺泡 小气道：直径2mm的细小支气管第一节 肺炎概述 大叶性肺炎病变始于肺泡，通过肺泡孔蔓延直至部分段或段或整个肺叶 ；X 线表现为肺叶或段渗出性实变阴影；有时肺泡内充满渗出液无气体，唯支气管清晰可见，呈现 “ 支气管充气征 ” ；X线描述：充血期-纹理增多；实变期-肺叶或段一片均匀或欠均匀致密 阴影；消散期：原阴影变稀疏、透亮度增加、不规则致密影，斑点或 条索状阴影第一节 肺炎概述 小叶性肺炎又称支气管肺炎，病变常起于支气 管或细支气管，继而累及线腺泡或 肺泡；多见于幼儿、老年人、长期 卧床的衰弱病人；X线体征- 沿纹理 分布于两肺下野内中带，大小不等 的小片状或斑点状模糊阴影，密度 不均，边缘淡而中心区略高；两肺 可对称或不对称；可融合成较大片 或聚集成大片状，类似大叶性肺炎大小叶肺炎X线鉴别：小叶性肺炎尽管可融合或聚集成片，但其密 度深浅不一，往往不局限于一段、一叶的部位，可资鉴别第一节 肺炎概述间质性粟粒状 间质性肺炎病变位于支气管壁及其周围组织，肺泡壁增生、间质水肿；病变在间质，故呼吸道症状轻，呼吸困难重；X 线双肺下部不规则玻璃状、网格状、条索状阴影，期间有高密度小点 粟粒状肺炎近期有人提出的分类，指来自血源播散性感染形成无数类似粟粒的结节阴影肺不张第一节 肺炎概述u病因分类 细菌性肺炎：肺炎链球菌、金葡菌、甲型溶血性链球菌、 肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌肺炎、鲍曼不动杆菌、流 感嗜血杆菌等 非典型病原体肺炎：军团菌、支原体、衣原体等 病毒性肺炎：冠状病毒、麻疹病毒、腺病毒、流感病毒、 单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等 肺真菌病：念珠菌、曲菌、隐球菌、肺孢子菌、毛菌等 寄生虫肺炎：血吸虫、阿米巴原虫、弓形体、棘球绦虫等 其它病原体所致肺炎：放射性肺炎、胃酸吸入的化学性肺 炎、外在或内源性的类脂性肺炎等第一节 肺炎概述 u患病环境、宿主状况分类病原体检出阳性率低，培养结果滞后，病因学诊断在临床运作困难人 们采取环境和/或宿主因素分类，根据病原体分布，以供经验治疗 社区获得性肺炎（CAP）： 最常见，20% 需住院治疗，其中1-2%为重症，即院外罹患 的肺实质炎症，包括有明显潜伏期的病原体感染，在入院 后潜伏期内发病的 诊断依据：新近出现的咳嗽咳痰，或原有症状加重，咳 脓痰，有或无胸痛发热肺实变征或伴湿性罗音白细 胞10109/L或4109，或伴核左移X线：片状、斑 片状浸润阴影，或见脓胸。1-4任何一项+ 5项，除外其它 疾病即可诊断 肺炎链球菌、支（衣）原体、呼吸道病毒为常见病原体第一节 肺炎概述 医院获得性肺炎（HAP） 指入院时不存在、不在潜伏期，入院后48小时内发病（包 括老年护理院、康复院等）、包括呼吸机相关肺炎（VAP ）卫生保健相关肺炎（HCAP） HAP：CAP=1：4，HAP为医院感染第1、2位，具有高发病率 、高死亡率、高医院资源消耗的特点 诊断依据：发热38血白细胞增多或减少脓性气 道分泌物，以上两项加X线表现-新的或进展的肺部浸润影 鉴别疾病：HAP 表现、辅助检查特异性差，故需与以下疾 病鉴别，肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损伤、基 础疾病肺侵犯、肺栓塞、ARDS等第一节 肺炎概述 社区获得性肺炎 无感染高危因素的病原体依次为：肺炎链球菌、流感嗜血 杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌 有感染高危因素的常见病原体为：金黄色葡萄球菌、铜绿 假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等 MDR耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、铜绿假单胞菌、鲍曼不 动杆菌，所致HAP有增高趋势 健康护理相关肺炎（HCAP） 其临床表现、病原体介于CAP、HAP之间，美国疾病预防中 心提议专列，但界定和涵盖范围存在较大争议 美国指南界定：近3月住院2次长期居住护理院或慢 病护理机构近30天内接受静脉输液、伤口处理接受透 析治疗第一节 肺炎概述 免疫低下宿主肺炎（ICHP ） HIV/AIDS流行、器官移植 放化疗、免疫抑制剂等， 使免疫低下，病原体易感 而肺是最常见感染靶器官 ICHP既可为CAP，亦可是 HAP，但其诊治尤其特殊性 尚有按年龄分为老年肺炎 、儿童肺炎等过度疲劳 免疫低下第一节 肺炎概述n 临床表现 u病史：“5W”-“Who”:一般情况，如性别、职业、接触 史等；“When”：暴露、发病时间，是否疫时； “Where”在社区、医院、疫区？“Why”和“How”询问病因、发病 方式、自觉症状与特征 u症状：症状轻重取决于病原体和宿主状态；常见症状：咳 嗽、咳痰，或原有呼吸系统症状加重，出现脓性痰或血痰 伴或不伴胸痛；范围大可有呼吸困难 u体征：重症见鼻翼煽动、呼吸频率加快、发绀；典型表现 为：叩浊、语颤增强、支气管呼吸音；并发胸腔积液：叩 浊（或实）、语颤及呼吸音减弱第一节 肺炎概述 n 诊断与鉴别诊断 u诊断程序包括（确诊、评估、确定病原体） 确定肺炎诊断：即区别肺炎与呼吸道感染，呼吸道感染无 肺实变浸润，X线鉴别；其次，区别其它疾病： 肺结核：多有午后低热、乏力、消瘦等全身中毒症状，女 性可有月经不调、闭经，X 线：原发综合症，肺尖部、锁 骨上下密度不均、散在阴影；痰检+，一般抗生素无效 肺癌：多无急性感染症状，伴发阻塞性肺炎时，可见肺部 阴影，抗炎治疗后肿瘤阴影逐渐明显，或伴肺门淋巴结肿 大；有时炎症不消散或消散后同一部位又重新出现，需随 访；年龄大、吸烟者，作CT、MRI、痰细胞学检查等第一节 肺炎概述 确定肺炎诊断：区别其它疾病 肺血栓栓塞症：多有静脉危险因素，血栓性静脉炎、心肺 疾病、创伤、手术、肿瘤等，可发生咯血、晕厥，呼吸困 难明显；X 示：区域性肺血管纹理减少，或可见尖端指向 肺门的楔形阴影；动脉血气分析：低氧、低碳酸血症；另 外，放射性核素肺通气 /灌注扫描、D-二聚体、CT肺动脉 造影可资鉴别 非感染性肺部浸润：需排除这类疾病间质性肺炎、肺 水肿、肺不张、肺血管炎等第一节 肺炎概述 评估严重程度：对安排治疗（门诊、住院、ICU）很重要 其严重性取决于局部炎症程度、炎症播散、全身炎症反应 无普认标准，需通气支持、循环支持、加强护理与治疗者 视为重症；美国感染疾病学会 /美国胸科学会，2007成人 CAP处理共识指南： l 主要标准：需有创机械通气休克需使用血管收缩剂 l 次要标准：呼吸30次/分氧合指数250多肺叶浸润 意识或定向障碍氮质血症（BUN 7mmol/L）白细 胞4.0109/L血小板 10109/L T 36低血压，需强力液体复苏 l 符合1项主要标准或3项次要标准即为重症，考虑ICU第一节 肺炎概述 确定病原体 痰： l 下呼吸道标本最常用；采集后室温下2小时送检；每低倍 视野鳞状上皮细胞 10个，白细胞25个，或鳞状上皮 细胞 ：白细胞=1 ：2.5，视为污染小“合格”可培养 l 痰定量培养分离致病菌或条件致病菌浓度107cfu/ml,半 定量培养4+，视为肺部感染致病菌， 104cfu/ml为污染菌 （二者间当复查）；连续分离出相同细菌，105-6cfu/ml连 续两次，视为致病菌； l 痰液易为口腔正常菌群所污染，应避免；慢性、老年、危 重患者其呼吸道定植菌明显增加，易污染；应在抗生素使 用前采集，以免影响结果第一节 肺炎概述 下呼吸道标本直接采样：受口腔细菌污染机会较小 l 环甲膜穿刺经气管吸引（TIA）、经人工气道或纤维支气 管镜内吸引（ETA）：培养浓度105cfu/ml,为致病菌，低 于该浓度为污染 l 防污染样本毛刷（PSB）: 103cfu/ml,视为致病菌 l 支气管肺泡灌洗（BAL）：细菌104cfu/ml，或者防污染 BAL细菌103cfu/ml,视为致病菌 l 经胸壁穿刺吸引（LA）或开胸肺活检：有创伤、并发症， 其它取证方法指导无效时，用之第一节 肺炎概述 血和胸腔积液培养 l 血和痰培养分离出相同细菌，可确定为肺炎病原菌 l 仅为血培养阳性，用其它原因（如腹腔感染、静脉导管相 关感染等）又不能解释的菌血症，可视为肺炎病原菌 l 血液培养阳性率低，特异性高；无论CAP或HCP均取两处静 脉血标本 l 胸腔积液亦属无污染标本，应尽量诊断性穿刺获取；培养 出的细菌一般视为致病菌 尿抗原试验 l 军团菌、肺炎链球菌肺炎的尿抗原第一节 肺炎概述 血清学（免疫学）检测 l 用已知抗原或抗体与待检标本发生抗原抗体反应，以肉眼 和荧光或核素标记方法，进行定性或定量分析，简便、快 速、不受抗生素治疗影响 l 特异性IgM滴度，在急性期与恢复期间4倍增高，可用于衣 原体、支原体、嗜肺军团菌、病毒的诊断，因IgM 在感染 后7-10天达高峰，IgG 4-6周达高峰，故多为回顾性诊断 分子生物学技术 l 有DNA探针、体外扩增法；后者常用聚合酶联反应（PCR） l 标本包括液体、分泌物、组织，用于特殊病原体感染诊断 p 注：仍有40-50%肺炎终为确定病原体，多为经验性治疗肺炎常见病原体及其检测（表1）病原体常用检测方法标 本涂 片培养病理免疫 基因细 菌需氧/兼性 厌氧菌厌氧菌胸腔积液、PLRTS痰、PLRTS、血清 胸腔积液革兰氏革兰氏+ +军团菌痰、PLRTS、血清 胸腔积液荧光染色等+ + +结核及其它分支杆菌痰液、组织、血清 胸腔积液抗酸或荧光+p注：“+”为常用；“”不常用；PLRTS为防污染下呼吸道标本肺炎常见病原体及其检测（表2）常用检测方法病原体 标 本涂 片培养基因免疫病理真 菌念珠菌 曲菌等PLRTS、组织湿片、HE 银染 组织胞浆菌PLRTS、组织、血清同上 肺孢子菌PLRTS、组织、痰吉萨母、银染衣原体血清、痰液、组织 支原体痰液、血清、鼻咽拭病原体常用检测方法标 本涂 片培养病理 免疫病 毒咽拭、组织、血清荧光、电镜巨细胞病毒同上同上原 虫肺吸虫血清