神经科重症监护室感染的控制首都医科大学宣武医院神经外科 王 宁主要内容 NICU在神经科的地位 NICU感染的面临的严峻形势 NICU呼吸道感染的危险因素 感染严重影响神经科患者预后 NICU的病原学 NICU呼吸道感染的诊断 NICU呼吸道感染的治疗重症监护室是神经科重要组成部分神经科重症监护室（neurological intensive care unit ，NICU） 脑出血是神经科的急症、重症，具有较高的死亡率和 致残率 据估计约8 一10的急性卒中患者需要重症监护B. Indredavik, F. Bakke,; S.A. Slrdahl, et al.Stroke,1998,29(5):895899NICU治疗显著提高长期生活质量卒中5年后Nottingham健康量表（NHP）评分一项随机、对照研究，220例患者分为NICU组及普通病房组神经重症监护室普通病房NHP评分B. Indredavik, F. Bakke,; S.A. Slrdahl, et al.Stroke,1998,29(5):895899NICU治疗显著提高长期生活质量TABLE 1. The Mean/Median Scores and Proportion of Patients With a Score of 30 on FAI for Stroke Unit and General Wards Patients Assessed 5 Years After Stroke*Percentages were calculated from patients alive after 5 years: in the stroke unit (SU) group, 45 patients; in the general wards (GW) group, 32 patients.B. Indredavik, F. Bakke,; S.A. Slrdahl, et al.Stroke,1998,29(5):895899NICU感染形势严峻脑卒中患者感染发生率Bruce Ovbiagele,MD,et al. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2006;5(15):209-21311家医院，663例缺血性脑卒中患者，住院期感染发生率感染率%11家医院间感染率不同，变化范围为肺炎：0-27%；泌尿系感染：5-22%脑卒中相关性肺炎脑卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是急性脑卒中后常见并发 症，脑卒中患者有7-22% 的因并发肺炎而使得病程变得复杂Langhorne P，et al. Stroke 2000; 31:1223-9.SAP在NICU的发生率1.Ruediger Hilker.MD,et al. Stroke,2003;34:975-981 2. Uwe Walter,et al. J Neurol (2007) 254:13231329124例NICU急性脑卒中患者，检测有病原的 SAP发生率为 ，与既往已发表的文献中 的普通ICU发生率相当1236例NICU急性缺血性脑 卒中患者SAP的发生率为21%21.6%2Infection typeNo. of infection （%）No. of per 100 patientsNo. of per 1000 patient daysUTI70（42.9）40.937.5Pneumonia44（27.0）25.723.6PBSI31（19.0）18.116.6Clinical sepsis10（ 6.1）5.85.4STI4（ 2.5）2.32.1Venous catheter 4（ 2.5）2.32.1Total163（100.0）95.387.3The types and rates of ICU acquired infections per 100 patients admitted and per 1000 patient daysUTI: Urinary tract infection; PBSI: primary bloodstream infection; STI: soft tissue infection J. Infect.Dis. 2007；60：8791NICU呼吸道感染的危险因素NICU感染发生率较普通病房更高钱树星,龙军,等.中华神经医学杂志, 2006,10(5):1050-1052总的感染发生率%Infection and Risk of Ischemic Stroke Differences Among Stroke Subtypes A. Paganini-Hill, E. Lozano, G. Fischberg，et al. ResultsInfections, either total or specific, were not found more frequently in cases than controls. However, patients with a recent respiratory tract infection suffered more often from large- vessel atherothromboembolic or cardioembolic stroke than did patients without infection (48% vs 24%, P0.07). ConclusionsOur results suggest that respiratory tract infection may act as a trigger and increase the risk of large- vessel and/or cardioembolic ischemic stroke, especially in those without vascular risk factors. Stroke. 2003;34:452-457感染对NICU患者预后的影响感染严重影响脑卒中患者预后S. Aslanyana, C. J. Weir,et al. European Journal of Neurology, 2004, 11: 4953脑卒中感染患者第7天时亚组Kaplan-Meier生存曲线吸入性肺炎 泌尿系感染吸入性肺炎 泌尿系感染 无感染 SAP显著增加住院期间患者病死率死亡率%P0.05，RR:3.3Ruediger Hilker.MD,et al. Stroke,2003;34:975-981124例NICU急性脑卒中患者住院期间死亡率SAP显著增加随访期间患者死亡率P0.05，RR:2.5 95%CI:1.0-5.9死亡率%Ruediger Hilker.MD,et al. Stroke,2003;34:975-981124例NICU急性脑卒中患者随访期间死亡率合并院内感染的脑出血、脑梗死患者病死率余 霞,翟云霞.中国老年学杂志2003,23:466P0.01P0.01死亡率%NICU呼吸道感染的常见病原体珠江医院NICU呼吸道分离常见致病菌钱树星,龙军,等.中华神经医学杂志, 2006,10(5):1050-10522004年9月一2006年5月 珠江医院神经外科重症监护病房(ICU） 临床痰标本中共分离出102株致病菌G-菌：71.6%G+菌：28.4%北京宣武医院NICU感染主要 致病菌分布王宁,陈文进,等.中国现代神经疾病杂志,2006,6(1):40-43G+菌：31.25%G-菌：68.75%神经外科重症监护病房合并感染患者85例，收集致病菌256株重症吸入性肺炎以混合感染为主 常合并厌氧菌感染Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003病原菌比例 (%)珠江医院NICU感染病原菌耐药率抗菌药物 %鲍曼不动杆 菌大肠埃希菌铜绿 假单胞 菌肺炎克雷伯菌哌拉西林88.287.557.171.4 亚胺培南5.912.542.90 氨曲南88.287.5100.085.7 头孢 吡肟100.0100.071.435.7钱树星,龙军,等.中华神经医学杂志, 2006,10(5):1050-1052抗菌药物%金黄色葡萄球菌粪肠 球菌凝固酶阴性葡萄球菌克林霉素88.287.557.1 头孢哌酮 /舒巴 坦5.912.542.9万古霉素050.00 头孢 西丁63.6100.033.3G-菌G+菌2004年9月一2006年5月，102株致病菌北京宣武医院NICU感染病原体耐药率抗菌药物铜绿 假单胞菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌大肠埃希菌氨苄西林/舒巴坦1009891100 头孢 曲松44294241亚胺培南1121413左氧氟沙星8482100-抗菌药物金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌粪肠 球菌克林霉素8991-氨苄西林/舒巴坦98100-左氧氟沙星917467青霉素100100-G-G+王宁,陈文进,等.中国现代神经疾病杂志,2006,6(1):40-432003年1月-2004年12， 256株致病菌NICU肺炎的诊断HAP的实验室诊断n动脉血氧饱和度、动脉血气分析、全血细胞计数、血电解质、肝肾功能等实验室检查对诊断均有帮助nX线胸片：每例患者都应拍摄X线胸片n血培养：所有疑似HAP患者均应行血培养，但阳性结果不能确定为肺部或肺外感染n胸膜腔穿刺术：如患者有大量胸腔积液或合并中毒症状，应作诊断性胸膜腔穿刺术，以除外并发脓胸或胸膜炎n下呼吸道标本病原学检查：所有疑似HAP病例均应在使用抗菌药物经验治疗前采集下呼吸道标本作病原学检查ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med, 2005，171:388-416.HAP的临床诊断nX线胸片提示新出现的或渐进性渗出灶n结合以下3项临床表现中的2项 体温38 WBC增多或减少 脓痰n气管吸取液采样前72 h内未改用抗菌药物，而显微镜检结果阴性，强烈提示非VAP，应进一步寻找其他病因n临床诊断后2-3天，需重新评估，决定抗菌药物的使用ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med, 2005，171:388-416.开始应用抗菌药物经验治疗的指征HAP的病原学诊断n下呼吸道分泌物定量培养可明确肺炎诊断及病原菌n气管内吸取、支气管肺泡灌洗或防污染毛刷采集样本培养，各有诊断阂值和缺点，其选择取决于当地人员的技术、经验、可行性和费用n如高度怀疑肺炎，无论下呼吸道标本涂片是否发现细菌，需要积极抗菌治疗n疑似 VAP者均应采集下呼吸道标本进行培养，并除外肺外感染，才能进行抗菌药物治疗n定量培养在诊断和指导抗菌药物治疗方面比半定量培养更可靠n延迟初始抗菌治疗可增加HAP的病死率，不能为明确诊断而延误治疗ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator