护理程序Nursing Process 了解护理程序的发展史 掌握护理程序的定义和特征 掌握护理程序的五大基本步骤第一节 护理程序概述 What is process？What is nursing process？一、护理程序的发展史 1955年由Lydia Hall 首先提出 1960年Johnson 等专家提出“护理程序是由一系 列步骤组成的” 评估、计划、评价 1967年发展为 评估、计划、实施、评价、 1973年北美护理诊断协会提出 评估、诊断、计划、实施、评价二、护理程序的定义 程序：是指一系列朝向某个特定目标的步骤或 行动。 护理程序：（nursing process)是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。Definition of the Nursing Process An organized sequence of steps used to identify and to manage the health problems of clients Assessment Diagnosis Planning Implementation Evaluation An organized sequence of steps used to identify and to manage the health problems of clientsNursing Process三、护理程序的特征案 例一天早晨你出门骑上自行车出门上班，途中自行车轮胎爆了，在这种境况中，你会如何有效处理次问题？案例总结 评估：时间、自行车、路程等 诊断：可能无法按时上班 计划：打电话、求助别人等 实施： 评价：目标实现吗？有效解决问题？措施 无效？等AssessmentEnd护理程序的过程（案例总结）护理程序的特点（案例总结） Systematic Each step depends on the accuracy of the previous step and influences the following step Dynamic Open Goal-oriented护理程序的定义 护理程序是护士在为护理对象提供护理照顾时所应用的程序，是一种系统地解决问题的方法。它是一个持续的、循环的和动态变化的过程。 护理程序与护理理论的关系 运用护理程序中涉及的理论 一般系统论 基本需要层次论 沟通理论 应激与适用理论 一般系统论是护理程序的结构框架第二节：护理程序的应用 评估是指有组织地、系统地收集资料。 评估是护理程序的基础，是一个连续不断的、动态的过程，它贯穿于护理工作的始终。 评估的步骤包括： 收集资料 整理资料 分析资料step1 assessmentNursing processI.收集资料 收集资料的目的 为分析、判断、和正确做出护理诊断或提出 护理问题提供依据。 建立病人健康状况的基础资料 为护理科研积累资料资料的内容 一般情况 现在健康状况 既往健康情况 家族史 护理体检 病人心理状态 社会情况资料的来源 病人本身 主观资料：病人的主诉，多为病人的主观感觉。（第 一来源） 客观资料：需要他人观察，或借助医疗仪器检出的症 状、体征。 家庭成员或与病人有关的重要成员 其他保健人员 继往健康记录 各种实验报告 参考资料收集资料的方法 观察 交谈 正式交谈 非正式交谈 体格检查（护士的工作重点在于区别正常与异 常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度， 感知等为重点） 阅读II.分析整理资料 进行分类 检查有无遗漏 收集到的资料必须进行复查及核实 对资料进行筛选 与正常值比较找出异常 找出相关因素及危险因素资料的分类 按马斯洛的需要层次论分类 生理需要 安全需要 爱与归属的需要 尊敬与被尊敬的需要 自我实现的需要 按人类反应形态分：9种 交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、感知 、认识、感觉/情感。资料的分类 按Majory Gordond 11个功能性健康形态分： 健康感知-健康管理形态 营养-代谢形态 活动运动形态 排泄形态 睡眠-休息形态 认知-感知形态 自我认识自我概念形态 角色关系形态 性生殖形态 应对应激耐受形态 价值信念形态III.资料的记录 客观地记录病人的所说及临床所见，不能带有 自己的主观判断和结论； 记录的主观资料应尽量用病人的原话； 记录的客观资料要应用医学术语； 书写清楚、语言简练、避免用模糊不清或需要 解释的词；Nursing Process step2 diagnosis A nursing diagnosis is a clinical judgment about individual, family, or community responses to actual and potential health problems and/or life processes. Nursing diagnoses provide the basis for selection of nursing interventions to achieve outcomes for which the nurse is accountable (NANDA, 1990) I.护理诊断的定义 护理诊断（nursing diagnosis): 是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。II.护理诊断的历史 第一个护理诊断由南丁格尔提出 从1953年开始，V.Fry就认为在护理计划中应 包括护理诊断 1973年美国全国护理诊断分类小组举行第一次 会议 目前修订为167个护理诊断（2005)III.统一护理诊断的意义 有利于临床护理实践 有利于护理教育 有利于护理科研 有利于护理专业性的体现IV.护理诊断的目标 现存的问题： 疼痛：术后伤口引起 便秘：与摄入饮食失平衡有关 潜在的问题： 有感染的危险：与机体抵抗力低有关 潜在的皮肤完整性受损：与病人长期卧床有关 健康的问题：V.护理诊断的组成（一）名称是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概括性描述 （二）定义是对护对护 理诊诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他的 护理诊断相区别。 （三）诊断依据是作出该诊断的临床判断标准。 （四）相关因素是指促成护理诊断成立和维持的原因或情境。护理诊断的分类方法（了解） 字母顺序排列法 人类反应形态分类法 功能性健康形态分类法VI.护理诊断的陈述方式 三部分陈述 P护理诊断的名称 E相关因素 S临床表现，主要是症状和体征 排便异常（P）：便秘（S）；由生活方式改变引起 营养失调（P） ：肥胖（S） ；由于饮食过多引起 排便异常（P） ：腹泻（S） ；又消化不良引起 二部分阐述（PE公式） 护理诊断名称（P） 相关因素（E） 焦虑：由于医疗诊断不明引起 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 VI.护理诊断的陈述方式 一部分陈述 只有P，用于健康的护理诊断 潜在的精神健康增强 潜在的婴儿行为调节增强VI.护理诊断的陈述方式 合作性问题潜在并发症 潜在并发症；肺栓塞； 潜在并发症；胎儿窘迫 VI.护理诊断的陈述方式VII.护理诊断陈述时需要注意的几个问题 尽量用NANDA认可的护理诊断名称 避免把临床表现误作为是相关因素 疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错） 疼痛：胸痛：与心肌确氧有关 一个诊断只针对一个健康问题 应以收集到的资料作为诊断依据 应为护理措施提供方向 应包括生理、心理、社会三个方面VIII.医疗诊断与护理诊断的区别医疗诊断护理诊断1.医生使用的名词，用于确定一 个具体疾病或病理状态。是对 病人的健康状态及疾病的本质 作出判断。 2.医疗诊断数目较少且在疾病发 展过程中相对稳定。 3.在医生职责范围内处理，医生 开预防治疗的处方，护士执行 医嘱和监测疾病的发展情况。 4.手段上，采取医疗措施和护理 措施。 1.是护士使用的名词，是对个人或群体已存在或潜在的健康问题或疾病的反应做出判断。 2.护理诊断数目较多，并随病人 反应的变化而发生变化 3.在护理职责范围内处理，护士 独立开护嘱，进行预防和治疗 工作。 4.通过护理措施能独立解决。pneumonia例： 护理计划是以护理诊断为依据，设计如何满足病人的需要、增加病人的舒适、维持和促进病人的功能和促进病人康复的动态决策过程。 指定护理目标的意义： 可以明确护理工作的方向Nursing Process step3 Planning（一）排列护理诊断的优先次序1按照对对生命活动动的影响程度分类类（1）首优问题（2）中优问题优问题（3）次优问题优问题I.制定护理计划的过程（1）可按照Maslow需要层次论排列优先顺序（2）了解护理对象对解决问题的意愿（3）护理诊断顺序的可变性注 意 事 项（二）制定预期目标1目标的种类2目标的陈述方式 I.制定护理计划的过程 短期目标（一周以内） 长期目标（一周以上）u 主语、谓语、行为标准、条件状语、评价时间 如： 住院期间 病人的皮肤 保持 完整 无压疮3制定目标的原则（1）目标主语必须是护理对象或护理对象的一部分（2）目标必须具有现实性、可行性（3）目标必须是可测量、可评价的（4）目标应是护理范畴内的，是通过护理措施可达到的（5）一个目标中只能出现一个行为动词（6）应让护理对象参与目标的制定 护理措施的类型 依赖性护理措施 相互依赖性护理措施 独立的护理措施 制定护理措施的原则及注意 护理措施切合实际、确保安全、符合病情 护理措施要依据护理目标而定 护理措施应与其他医务人员的医疗措施相一致 护理措施制定前应许可病人及家属参与 护理措施应符合科学性I.制定护理计划的过程（三）制定护理措施（四）护理计划的撰写 是指护理诊断、目标、护理措施以一定格式写出来 表格式 标准护理计划I.制定护理计划的过程 实施是执行护理计划的过程 实施前的准备 C做什么 C谁去做 C怎样做 C何时做 实施 实施后记录Nursing Process step4 Implementation 收集资料 比较资料与目标并做出判断 目标完全实现 目标部分实现 目标未实现 修订护理计划： 停止、修订、删除、增加 Nursing Process step5 Evaluation讨论案例 Mrs. Brown was getting ready for a busy day, when she went in her childs bed-room and realized Marie was not her usual active self. Apply the nursing process to solve the problem!FocusEndAssessmentUnderstanding the process！