医疗保险费用偿付与控制上海第二医科大学 公共事业管理系1公共事业管理系医疗保险费用偿付的原则与作用l定义：医疗保险费用偿付是指医疗保险 机构作为主要付费方，对被保险人因病 获得医疗服务后所发生的医疗费用，按 照保险合同或法规条款规定的保险范围 给予部分或全部经济补偿。是一种经济补偿制度是一种法律关系2公共事业管理系医疗保险费用偿付的原则l量入为出l权利与义务对等l符号保险合同规范l有限偿付3公共事业管理系医疗保险费用偿付的作用l实际医疗保险的目的l维持医疗保险基金的收支平衡l调节供需双方的行为l决定医疗保险的政策走向l合理控制医疗保险费用，促进医疗卫生 资源的合理配置和利用4公共事业管理系医疗保险费用偿付体制l集中统一偿付模式联邦政府作为单一偿付人省政府作为单一偿付人地方政府作为单一偿付人l比较集中的准统一偿付模式l分散独立的偿付模式5公共事业管理系医疗保险费用偿付分类方法l按支付水平分类l按支付对象分类l按支付内容分类对医生的支付对门诊医疗服务的支付对住院医疗服务的支付对其他服务的支付6公共事业管理系医疗保险费用偿付分类方法（续 ）l按支付时间分类预付制l总额预算制l按服务项目付费l按疾病诊断分类定额预付制（DRGS）l按人头付费后付制l按支付主体分类7公共事业管理系医疗服务需方偿付方法l起付线l按比例自付l封顶线l混合支付8公共事业管理系l医疗费用偿付方式对医疗需求行为的调 节作用l职工医疗费用自付比例研究9公共事业管理系医疗保险费用供方偿付方式l按服务项目付费l按病种费用偿付按服务人次付费l按住院床日付费l总额预算l按人头付费10公共事业管理系国外医疗保险费用供方偿付方 式的发展趋势l支付模式由分散独立向集中统一发展l支付体制由分离式向结合式发展l支付标准由全额支付向部分支付发展l支付方式由后付制向预付制发展11公共事业管理系我国医疗保险费用供方偿付方式 改革的必要性l单一的按服务项目付费l医院补偿机制的不健全l资源配置不足与浪费并存l保险对象和非保险对象并存l行政干预能力强12公共事业管理系我国费用偿付方式的探讨l逐步推行总额预付制l试行混合偿付方法设置总量控制指标以项目付费为基础病种付费和床日付费相结合13公共事业管理系医疗保险市场的特点l契约性l期限性14公共事业管理系医疗保险市场存在的问题l逆选择l“道德危害”下的医疗保险需求l风险选择l三角互换关系15公共事业管理系政府在医疗保险中的作用l设计和规范医疗保险市场l促进和协调医疗保险市场的发展l监督和控制医疗保险市场的运行l参与和弥补医疗市场的不足16公共事业管理系