消化系统细菌感染课件Date1一、一般知识了解1.人体四大菌库 肠道、口腔、皮肤、阴道是人体四大菌库 ，所包含的细菌种类繁多，数量巨大，以 人体消化道内的细菌为例:其菌数可达100 万亿，占人体总重量的1/501/60，与人 体的肝脏重量相当，而产生酶的量却远远 超过了肝脏所产生的量。Date22、人体内微生物重量分布 一个健康人由1013个动物细胞组成，而定植 的原核细胞达1014个，按重量计算：人体携 带的微生物总重量约为1271g，其中肠道占 1000g，肺20g，口腔20g，鼻占10g，眼1g ，阴道29g，皮肤200g。换言之，肠道微生 物量占人体总微生物量的78.67%。 Date33、人体消化系统中细菌分布图目的：了解人体正常菌群的分布对细菌感染 疾病的病因诊断以及致病菌与非致病菌的正 确判断具有重要临床意义，有助于正确选择 抗菌药物，有针对性地进行抗感染治疗，同 时防止菌群失调。 Date4食管:通常为 口咽部和食 物中残存细 菌胃:正常一般无 菌，或为口咽 部和食物中残 存细菌口腔菌群：链球菌（甲 型或乙型）、乳酸杆菌 、螺旋体、梭形杆菌、 白色念球菌、（真菌） 表皮葡萄球菌、肺炎球 菌、奈瑟氏球菌、类白 喉杆菌等。大肠(专性厌氧菌占 90%95%)：类杆菌 、双歧杆菌、大肠杆 菌、厌氧性链球菌、 粪链球菌、葡萄球菌 、白色念球菌、乳酸 杆菌、变形杆菌、破 伤风杆菌、产气荚膜 杆菌等。小肠:乳酸杆菌 、肠球菌、拟 杆菌Date5二、消化道各器官的感染及治疗（一）口腔感染：牙周炎、冠周炎、牙周脓肿、口腔黏膜白念珠 菌感染等口腔黏膜上栖息着链球菌（甲型或乙型）、乳 酸杆菌、螺旋体、梭形杆菌（厌氧菌）、白色 念球菌（真菌）、表皮葡萄球菌、肺炎球菌、 奈瑟氏球菌、类白喉杆菌等。*红色为条件致病菌Date6（1）致病菌：草绿色链球菌、白色念珠菌、 乳酸杆菌等 （2）药物治疗：0.05 洗必泰液、雷佛奴 尔液、朵贝氏含漱液，厌氧菌感染可选用口 泰溶液、甲硝唑液进行口腔护理。 * 静脉或口服用药：甲硝唑+青霉素类/头孢唑 林/大环内酯类，克林霉素，氟康唑。伴发热 等全身症状者用药为37天。1、普通患者常见致病菌及治疗*72、特殊患者常见致病菌及治疗（1）化疗、免疫力差、ICU病房、长时间 使用抗菌药物者常见致病菌：金黄色葡萄 球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯氏菌、 鲍曼不动杆菌、白假丝酵母菌等Date8（2）药物治疗：细菌感染：阿米卡星0.4/庆大霉素l6万U+生理盐水 250ml溶液含漱，碘伏/碘甘油局部涂抹。真菌感染：先用14碳酸氢钠液含漱，再给予 制菌霉素50万U10片磨成粉末加入碘甘油10ml中， 局部涂抹。重度口腔感染：除按中度护理外，用含漱液漱口每 2h/次，每次含漱35min，含漱后涂药，口腔溃疡 面大可在局部用药内加入利多卡因，以减轻患者的 疼痛。Date9（二）食管炎菌群与口咽部类似，或因胃内容物反流，而 与胃部菌群类似，肠道杆菌不是食管的常驻 菌群。治疗方向：如感染源在口腔，则用药同口腔 感染，如感染源在胃，则用药同或胃部感染 。Date10（三）胃炎、十二指肠炎胃部一般无菌，或寄居少量非致病菌无论是慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡，均 与幽门螺杆菌（HP）有着极为密切的关系Date11体外药敏试验表明，在中性PH条件下， HP对青霉素最为敏感，对氨基糖甙类、四 环素类、头孢菌素类、喹诺酮类、利福平 等高度敏感，对大环内酯类、呋喃类、铋 盐、氯霉素等中度敏感。因胃内特有的强 酸性环境，制约了大多数抗菌药物发挥抗 菌作用。目前具有临床杀菌效果的仅有少 数品种如阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮 等，同时须联合抗厌氧菌药物（如甲硝唑 等）。Date12根治HP的治疗方案（1）单一药物治疗：铋盐、羟氨苄青霉素、 甲硝唑、呋喃唑酮、庆大霉素、四环素、甲 红霉素等单一药物治疗。对HP的根治率均不 到40 。（2）二联疗法：质子泵抑制剂加羟氨苄青霉 素。绝大多数报道根除率在5070 之间 。以上两种达不到HP根治率90 以上、疗 程在715天的治疗要求。Date13根治HP的治疗方案（3）三联疗法：以铋剂为中心，选用两种抗 菌素或以一种质子泵抑制剂为中心加用两种 抗菌素。抗菌素以硝基咪唑类、B一内酰胺类 、新大环内酯类为主。此方案的HP根除率达 90 以上。但不良反应多达30 ，大多数 病人多不能耐受甲硝唑。（4）四联疗法：即质子泵抑制剂加铋剂加两 种抗菌素，HP根除率达91。Date14（四）胰腺炎Date151.急性胰腺炎属无菌性炎症。但在病程中如并发细菌 感染，则致病情加重。胰腺炎死亡病例中， 约80与胰腺或胰周的继发性肠源性细菌感 染有关。因此，及时、合理地使用抗生素对 预后极为重要。 主要菌源：常见大肠杆菌、肠杆菌属、克雷 伯军属及厌氧菌，酒精性胰腺炎以G+菌为常 见。重症胰腺炎多为混合感染，常可见G-、 G+、厌氧菌、真菌所致的复杂感染。Date16药物治疗：对致病菌敏感且能很好穿透血 胰屏障。氨基糖甙类（庆大、丁卡）及青霉素、氨 苄青霉素、万古霉素、头孢唑林等均不能 很好的透入胰腺组织而达到抗菌效果。可选亚胺培南、环丙沙星、氧氟沙星、哌 拉西林、氨曲南、第3代头孢菌素、氯霉 素、甲硝唑等药物进行抗感染治疗。Date17对于预防性使用抗生素 不建议在所有病人中不加选择地预防性使 用抗生素。但对于CT证实的坏死性胰腺炎， 可以考虑进行抗生素预防性治疗。应选择能在胰腺组织中达到有效浓度、杀 菌作用强的广谱抗生素，预防以1周为宜。基于胰腺感染多发生在发病后2周，抗菌 治疗应至少持续14 d，最好延续34周。Date182.慢性胰腺炎慢性胰腺炎大多由胆道病变、酒精中毒或 胰管堵塞，特别是胰管内结石梗阻引起。 临床处理通常给予胰酶制酸剂、胰岛素、 营养素、止痛剂等内科治疗手段缓解病痛 等症状，以对症处理为主，如有梗阻感染 引起，可酌情使用抗菌药物配合治疗，用 药同上。Date19正常胆汁无菌，但如胆道系统存在阻 塞或异物（如胆石症、胆管狭窄、胆 管内支架），或抗反流机制被削弱（ 如实施手术），胆汁便会带菌并容易 引起感染。（五）胆道感染*20*G-菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿 假单胞菌、奇异变形菌、鲍曼不动杆菌等。 （6080） *厌氧菌：脆弱类杆菌（10）、梭状芽孢杆 菌（7）、产气荚膜梭菌-一般不单独起病 *G+兼性/厌氧菌：粪肠球菌（14） 、消化 链球菌注：梗阻性和化脓性的胆道感染G-菌和厌氧菌混合感染多见 ，用药一定要联合、兼顾，否则很容易导致治疗失败。1、常见致病菌：*21抗G-菌：头孢哌铜、头孢曲松、哌拉西林 （可达血药浓度的10倍）、氨苄西林、 -内 酰胺霉抑制剂复合制剂（氨苄西林/舒巴坦、 阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头 孢哌铜/舒巴坦）、碳青霉烯类（泰能、美能 ）、喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、加 替沙星），氨基糖苷类在胆汁浓度低，不做 首选。2、胆道感染的抗菌治疗（在肝、胆 组织浓度较高）*22抗厌氧菌：硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑 、奥硝唑）、克林霉素、头酶素类（头孢 西丁、头孢美唑）、 -内酰胺霉抑制剂复 合制剂抗G+菌：克林霉素、大环内酯类（罗红霉 素、克拉霉素、阿奇霉素）、万古霉素注：红色显示主要为肝代谢/肝排泄药物，肝功异常（特 别是黄胆指数高）时尽量不用。抗大肠杆菌时尽量不用 或不单独使用喹诺酮类药物。氨基糖苷类药物在胆汁浓 度低，不首选用药。Date23（1）一般用药以联合用药为主，如无梗阻、 化脓时可考虑抗G-菌即可，可用第三代头孢 菌素+喹诺酮类/氨基糖苷类药物联用（两联 ），一般疗程为1周。 （2）梗阻、化脓时须联合抗G-菌+厌氧菌， 可用头孢菌素+硝基咪唑类+喹诺酮类/氨基糖 苷类药物联用（三联），或-内酰胺霉抑制 剂复合制剂喹诺酮类/氨基糖苷类/大环内酯类 （两联）联用，12周，可配合外科治疗 （3）青霉素过敏者可选：氨曲南+克林霉素3、用药原则及用药疗程：*24（六）小肠炎症（十二指肠、空肠、回肠）细菌特点：小肠上段细菌种类与胃接近，但 双歧杆菌和肠杆菌科细菌和脆弱类杆菌已开 始定植。小肠下段细菌数进一步增多，G-菌 大大超过G+菌，在回肠末端，菌群种类已接 近结肠。Date25药物治疗：广谱广覆盖为主主要以覆盖G-菌为主、兼顾G+菌 为辅的治疗。如阿莫西林、克拉霉 素、诺氟沙星、庆大霉素。Date26（七）阑尾炎发病原因常见于：(1) 阑尾管腔梗阻。在阑尾狭窄的管腔内由于粪 石、食物残渣、毛发团块、肠道寄生虫滞留，阑 尾发生损伤而肿胀、扭曲。 (2) 阑尾壁上有丰富的淋巴组织，病菌可经血循 环进入阑尾引起急性炎症，发生红、肿、疼痛 (3) 饮食生冷和不洁食物、便秘、急速奔走、精 神紧张，导致肠功能紊乱，妨碍阑尾的血循环和 排空，为细菌感染创造了条件。常见的致病菌有 大肠杆菌、厌氧菌。Date27分类及药物治疗（1）急性单纯性阑尾炎以大肠杆菌为主要感染菌，保守治疗可给予喹诺酮 类、第三代头孢菌素、广谱青霉素等治疗 （2）急性化脓性阑尾炎以肠道G-菌和厌氧菌混合感染常见，可予喹诺酮+ 硝基咪唑；-内酰胺酶抑制剂复合制剂治疗（3）慢性阑尾炎以大肠杆菌为主要感染菌，可口服喹诺酮类、复方 新诺明治疗。Date28（八）盲肠炎常见致病菌为厌氧败毒梭菌和索氏菌，也有 绿脓杆菌、大肠杆菌。用药需覆盖需氧菌（ 覆盖绿脓杆菌）和厌氧菌。用药：硝基咪唑+哌拉西林、环丙沙星、阿米 卡星、头孢哌酮、头孢他定；或哌拉西林/他 唑巴坦。Date29（九）结肠炎、直肠炎结肠、直肠部细菌特点：细菌种类和数量均 巨大，90以上为厌氧菌，以脆弱类杆菌和 其他专性厌氧菌占绝大多数，但很多并不致 病（如双歧杆菌和乳酸杆菌）。炎症期以抗厌氧菌为主，抗G-菌为辅：硝基 咪唑类、广谱青霉素、第三代头孢菌素、氨 基糖苷类、喹诺酮类、氨曲南、 -内酰胺霉 抑制剂复合制剂等，常需联合用药治疗。Date30腹腔内感染是指由细菌引起的腹膜炎，是一 种由细菌及其毒素引发的局部炎性反应，可 以是全身性脓毒症的局限性等位症。 1.自发性腹膜炎2.继发性腹膜炎3.腹膜透析性腹膜炎4.腹腔脓肿5.结核性腹膜炎（略）（十）腹腔感染*311、自发性腹膜炎常见致病在成人，自发性腹膜炎常发生于失代偿期肝 硬化病人，国外报道占肝硬化腹水住院患者 的10%-25%，国内报道为20.6%。其发生率与基础肝病的严重程度有关，而与 基础病因关系不大，如乙型肝炎肝硬化、酒 精性肝硬化、胆汁性肝硬化、心源性肝硬化 等均可发生。Date3270%左右的自发性腹膜炎由需氧革兰阴性菌感染 引起，大肠杆菌最为常见，几乎占整个致病菌的 一半（45%-50%），其次为克雷伯氏菌，大约 占11%左右，其它如肠杆菌属、假单胞菌属、枸 橼酸杆菌属、不动杆菌属、变形杆菌属、沙雷氏 菌属、气单胞菌属等约占11%。约30%的自发性腹膜炎由链球菌属、葡萄球菌属 、肠球菌属等革兰阳性（G+）球菌感染引起， 其中以链球菌属感染为主。厌氧菌或微需氧菌引起的自发性腹膜炎极为少见 ，约占5左右，病原菌常为脆弱拟杆菌、吉氏 拟杆菌、梭状杆菌、消化链球菌等。Date33药物选择鉴于感染腹水的细菌主要来自肠道革兰阴 性杆菌及少数肠道阳性球菌，要求选用抗 生素应有较广的抗菌作用和较高的腹水药 物浓度。因90%以上的自发性腹膜炎为单 一细菌感染，临床首选第3代头孢菌素， -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复合物，如 哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸 ，头孢哌酮/舒巴坦对大多数需氧菌（包括 G+和G-菌）有效。 疗程10-14天。Date342.继发性腹膜炎常见致病菌多由空腔脏器穿空或破裂引起，在消化道以 肠杆菌科细菌为主，铜绿假单胞菌、不动杆 菌也不少见，厌氧菌参与不突出；下消