急性呼吸窘迫综合征机械通气 肺开放策略的研究进展 肺开放策略的提出 n肺容积显著减少和肺病变不均一性是急性呼吸 窘迫综合征(ARDS) 的两个主要病理生理特征 。 n小潮气量通气(68ml/ kg) 与合适的呼气末正 压( PEEP) 以避免肺泡过度牵张和呼气末肺容 积过低是实施肺保护通气策略的主要内容 n肺保护性通气仍存在大量肺泡萎陷。因此多数 学者提出“肺开放策略”肺开放策略的主要内容n开放萎陷肺泡(open the lung)肺复张手法 n使已开放的肺泡尽量维持于开放状态( keep the lung open)适当PEEP维持肺泡开放 肺复张的基本概念肺复张是指在限定时间内通过维持高于 潮气量的压力或容量使尽可能多的肺单 位实现最大的生理膨胀以实现所有肺单 位的复张。 肺复张的必要性n肺保护性通气过程中仍存在大量肺泡塌陷和肺实变区，而且小Vt不能 复张塌陷肺泡，开放塌陷肺泡和肺实变区所需的开放压一般远高于肺 保护性通气时的平台压。n实施肺保护性通气策略，有可能出现低氧血症，至少1525%患者需 提高FiO2。nPEEP较低或不足也不能使塌陷的肺泡复张。而且实验证明即使高 PEEP通气时也存在肺泡塌陷，随PEEP的升高仍有塌陷肺泡在复张， 压力超过UIP 之后，仍有肺泡重新开放。n虽然高PEEP可复张部分塌陷肺泡，但其水平过高及时间过长易引起肺 过度膨胀产生肺损伤，影响血液动力学、通气血流比值及气体交换。n高浓度吸氧以及反复吸痰等断开呼吸机管路的操作也会导致大量肺泡 塌陷。 肺复张的作用n扩大肺容积，增加气体交换面积；n改善了气体分布，减少了肺内分流，改 善通气血流比值；n减少对肺表面活性物质的消耗；n减少或阻止肺间质液体向肺泡内渗透， 减轻肺水肿；n减少继发性的炎性介质的产生。 肺复张的两要素-开放压和时间 n临床常用的压力为30 45cmH2O，有的 可达6070cmH2O，个别甚至更高。 n临床常用持续时间为2060s，有的可达 2 min，个别甚至大于5min。 肺复张的方法 n控制性肺膨胀（SI）：可用下列方式实现： a. CPAP模式：压力支持（PS）降至 0 cmH2O，PEEP 30-40 cmH2O，维持20-50 s。 b. BIPAP： BIPAP 高压与低压均为30-40 cmH2O，维持20-50 s。 c. 吸气保持：先调整吸气压为30-40 cmH2O，将吸气保持键按住 ，持续20- 50 s。n PEEP递增法（IP）：调节气道压上限为35 cmH2O，PEEP每30s 递增5 cmH2O，吸气压随之上升5 cmH2O，维持吸气压与PEEP的 压力差不变。为保证气道压不大于35 cmH2O，吸气压上升到35 cmH2O时，可只每30s递增PEEP5 cmH2O。直至PEEP为35 cmH2O，维持30s。随后吸气压与PEEP每30s递减5 cmH2O。n 压控法（PCV）：上调PCV压力，上调PEEP。如呼吸机通气模式 调为BIPAP，高压可为30- 40 cmH2O，低压16 cmH2O，维持时 间90-120s n叹息肺复张效果的评价 n目前还没有评价“肺开放”效果的理想 指标 nCT法测肺组织密度是较常用的方法，但 临床可操作性差n动脉血氧合是比较简单实用的方法 RM后PaO2/FiO2 400mmHg或反复RM后 PaO2/FiO2 的变化5%，则认为达到完全 复张 肺复张效果的影响因素 nARDS的病因肺内源性（ARDSp）/肺外源性ARDS（ ARDSexp）nARDS的严重程度 nARDS的病程 n复张前通气参数设置 （PEEP 和潮气量 ）n肺复张的压力水平、持续时间和方式 肺复张的并发症 n大多数ARDS 患者能比较好地耐受RM nRM因用较高压力和较长时间，又导致气 压伤和影响血液动力学的危险 nRM 虽然可使部分萎陷肺泡复张,但过高 的的平均气道压同时也会导致部分肺泡 过度充气 肺复张的注意事项 n使用RM时应密切观察血液动力学变化， 对于血液动力学不稳的病人应慎用 nRM过程中出现下列情况则应中止： 动脉收缩压降低到 90 mm Hg或下降30 mm Hg； HR增加到140/min，或增加20/min； SpO2 降低到90%，或降低5%以上； 发生心律失常 维持肺泡于复张状态 nRM 的压力水平 RM 的压力越大，呼气 末肺泡再萎陷的数目越少n复张后肺泡通气相对不足 nPEEP水平的调节可能是维持肺泡于开放 状态的最重要因素-如何在RM 后选择合 适的PEEP是目前争议很大的一个问题 如何选择合适PEEP和潮气量 n根据压力-容积曲线(P-V curve）选择最佳PEEP 在下拐点以左肺容积低，肺内压也低，肺泡多呈萎陷状，复 张要克服较大的表面张力（因表面张力和半径成反比），曲线呈 现较平坦；当肺内压继续增加，在下拐点临界点附近，较多肺泡几乎同 时复张开放，从而维持一定呼气末肺容积水平，此时的维持压即 PEEP；复张后的肺泡在继续膨胀时，因其表面张力较小，所需的 压力也较小，在曲线上显示斜率增大；然而当肺内压继续上升超过上拐点时，肺泡受肺本身结构的 限制，肺容积已不能随压力增高而继续快速增加，顺应性曲线又 转为平坦，所以应维持潮气量或气道峰压低于上拐点压水平 压力-容积曲线 肺开放策略中未解决的问题 n肺复张每次持续多长时间，采用多高的 压力及其重复使用的频度尚未确定；n胸壁顺应性对肺复张效果的重大影响；n全肺复张是否必要，临床发现，全肺复 张实际上有可能进一步加重肺损伤；n目前需要采用严格方法，研究肺复张对 病人预后的影响