肺与纵隔疾病的影像诊断南昌大学第一附属医院影像科高 卫 东总论 X线为什么可以反映肺部 疾病？ 1.X线的特性:穿透性,成像性,2.肺部自身的组织特性:含气,密度最低,差别 最大3.通过黑白两种密度来反映病变第一节 检查技术一、X线检查一）胸部摄影： 1.正位:后前位-X线从背部入前部出. 2.侧位:左、右两种 ,X线由右、左入,左、右出. 3.斜位:左、右两种 ,正位的基础上,右、左向后 移. 4.前弓位:看肺尖。 二）透视：动态观察。 三）特殊检查：体层与高千伏摄影。少用。 四）造影检查：血管造影和气管碘油造影。X线图片二、 CT检查1.平扫：通常作全肺扫描，包括肺尖及肺底，从肺窗和纵 隔窗进行观察。 2.增强扫描：了解病变的血供情况，鉴别血管病变，区别 肺门增大的原因，明确纵隔病变与心脏大血管的关系以及 鉴别良恶性病变等。 3.高分辨力CT扫描：对弥漫性肺间质病变及支气管扩张的 诊断具有突出效果。 4.动态扫描:注入造影后,观察血管性病变和血供丰富的病 变. 5.CT灌注成像:注入造影后,通过造影剂浓度与时间的变化 来反映血流灌注量的变化. 6.多层面CT扫描:CT图片三、MRIl1.检查方式:常用自旋回波序列.常用SE- T1WI及FSE-T2WI.l2. 扫描断面:常规行横断面成像,必要时行 冠状面成像或矢状面成像。l3.肺血管成像:时间飞越法和相位对比法.MRI图片四、超声检查l超声对胸腔积液和纵隔肿瘤有一定意义 。五、X线胸片反映的图象一、正位 1.肺部:左右两叶(肺野、肺带),肺门血管(肺纹理) 纵隔,心脏,大血管,两侧膈肌,两侧肋膈角,乳(头)房 影,胸大肌影.胸膜影 2.胸廓,肋骨,肋间隙,周围软组织 3.颈部软组织,气管,颈椎,锁骨,肩胛骨二、侧位 胸骨，胸椎，心脏，大血管，前、后肋膈角,肺 门血管影,肺段大体投影,侧位纵隔.正常女性胸片正常男性胸片异常胸片1两肺感染左肺硬变两侧气胸异常胸片2右肺感染、空洞形成慢支、肺气肿六、如何描述胸部X线所见？两侧胸廓是否对称，有无变形，肋骨有无变化 ，肋间隙有无异常，气管有无推移，周围软组 织有无改变， 肺野透亮度如何，肺纹理如何，肺野有无病变 ，是什么样的病变，肺门 大小、位置有无改变 ，纵隔有无改变，心脏大小、外形改变，大血 管如何，双膈面如何，双侧肋膈角有无改变，七、影像观察与诊断的基本程序11.认真阅读临床申请单,了解病人性别、年龄、职业、地 址,有一定的意义;了解病人的症状、体征、其他检查, 并在头脑中有一定的初步印象,想象出大体可能的疾病 及其影像表现;了解临床进行X线检查的目的、要求。2.判断投照出的X线照片是否与申请单上的病人一致,是 否按照临床要求,照片质量是否满足影像要求.3.认真、科学、有序的观察照片,照片所包括的所有地方 都要观察,并与自己头脑中所学知识相对照.影像观察与诊断的基本程序24.遵循一定的格式,详细、有序地描述所观察到的 影像表现,重要的先写,次要的后写;并写出初步影 像诊断.(要注意描述与影像诊断的一致性）.5.判断初步影像诊断与临床表现、其他相关检查 的符合性.如有新的资料出现, 或经上级医师修改 或科里讨论,必要时可以修正初步影像诊断.并发 出修正后的影像诊断结论. 6.随访病人,收集手术、病理后的反馈,认真分析 影像诊断的经验、教训,以利于提高.第二节、影像观察与分析 一、 正常影像学表现l （一）X线检查1.胸廓 1.胸廓: 1).胸壁软组织（1）胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶：（2）胸大肌：（3）女性乳房及乳头： 2).骨性胸廓：胸椎：12个 肋骨：12对.第110肋骨前端有肋软骨，其钙 化有规律：2030岁开始，第一最早，后才第102依 序对称钙化。先天性变异：颈肋，叉状肋，肋骨联合 。胸骨： 锁骨： 肩胛骨：3).胸膜胸膜:两层：脏，壁.胸膜腔:1.斜裂:上:右T4下缘平面,左略高与右.从后上到前 下,止于前肋膈角后23CM处.2.横裂(水平裂):只见于右侧,起自斜裂中点,水平 走行.胸廓图肌肉投影图胸锁乳突 肌胸大肌骨骼投影图乳房影肋骨变异图胸膜投影图1水平裂水平裂斜裂X 线片胸膜2示意图2、肺 1)肺野肺野:充满气体的两肺在胸片上表现为均匀一致 的透明区域. 分为:上中下野-以2,4前肋下缘作一水平线.内中外带-两侧肺纵行三等分. 特别区域:肺尖区-第一肋圈外缘以内的部分.锁骨下区-锁骨以下至第二肋圈以内 的部分.图片示意图X线片 2)、肺门1、构成：肺动脉+肺静脉+支气管+淋巴组织 分为上下两部:上下部相交形成一钝角-肺门角.右上:上肺静脉干+上肺动脉+下肺动脉干后回归 支，其外缘由上肺静脉的下后静脉干形成。下:右下肺动脉干组成。宽度2cm及纵隔胸膜增厚提示恶 性. 2)粘连:即牵拉、连接,可伴有胸廓的改变. 3)钙化:在胸膜肥厚、粘连的基础上钙盐沉积.表 现为:点状、带状、块状高密度影。肥厚、粘连、钙化CT图片右侧胸膜肥厚左侧 胸膜 肥厚 粘连 钙化右侧胸膜肥厚粘连钙化胸膜病变4.胸膜肿块X线胸膜肿瘤:见于原发或转移肿瘤。多为胸膜间皮瘤 ，少数来自结缔组织的纤维瘤、平滑肌瘤、神经 纤维瘤。可为局限性或弥漫性，弥漫性均为恶性 。可伴或不伴有胸腔积液，肿块合并胸水多为恶 性。lX线检查：l1） 半球形、扁丘状或不规则肿块。l2）密度多均匀，边缘很清楚，与胸壁呈钝角 相交，胸膜外脂肪层完整。l3） 弥漫性间皮瘤可伴胸腔积液。l4） 转移瘤常伴有肋骨的破坏。胸膜肿块X线片左胸膜间皮瘤右胸膜间皮瘤胸膜病变4.胸膜肿瘤CT1l结节状及肿块状，单发或多发，与胸膜相连，有时可 见胸膜尾征。l分型：1.原发:l1）胸膜间皮瘤常见-良性或恶性；2）少数为来自结 缔组织的纤维瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等。l 2.继发:转移瘤-恶性l胸膜局限性肿块多为良性;多发弥漫性肿块或合并胸腔 积液为恶性征象.l增强：肿块多有较明显强化。l胸膜肿块的鉴别:l在-来自 肺:来自胸壁:来自胸膜-三者间要鉴别!胸膜病变4.胸膜肿瘤CT2胸膜下肺肿块： 形态不规则，多呈分叶状,l 密度多不甚均匀，可见支气管充气征,l 边缘模糊或有毛剌，胸壁夾角呈锐角。 胸膜本身肿块：形态多规则，呈梭形或半圆形,l 密度多均匀， 内侧缘光滑清楚,l 外侧缘多难分辨， 与胸壁夾角呈钝角,l 有时可见胸膜尾征。 胸壁来源肿块：向胸壁和肺内生长，形态多呈梭形,l 其内侧缘光滑清楚， 与胸壁夾角呈钝角,l 局部胸壁膨隆表现， 肌间脂肪影多消失。l 可有肋骨破坏征象.胸膜肿瘤CT图片1右胸膜间皮瘤，并双 侧胸腔积液左胸膜间皮瘤（大范围 ）胸膜肿瘤CT图片2右胸膜间皮瘤右胸膜间皮瘤胸膜肿瘤CT图片3恶性胸膜间皮瘤（增强扫描时肿块有不规则强化）胸膜、肺内、胸壁肿瘤比较CT图片4左胸壁肿块左 肺 内 肿 块右胸膜间皮瘤（胸膜增 厚粘连+肋骨破坏）胸膜肿瘤MRI图片左胸膜间皮瘤 （横、冠位） 肿块边缘清楚 ，与胸壁夹角 是钝角。T1均 匀低 信号T2均匀高 信号（三）纵隔改变1纵隔本身及/或肺内病变可引起纵隔形态、位置 改变。 1）形态：多表现为纵隔增宽：可分为局限性和 弥漫性； 对称性和非对称性。 原因：肿瘤性、炎症性、出血性、淋巴性、血管 性。以肿瘤性最常见。2）位置：胸腔、肺内及纵隔病变均可使纵隔移 位。肺不张及广泛胸膜增厚可牵拉纵隔向患侧移 位；胸腔积液、肺内巨大肿块及偏侧生长的纵隔 肿瘤可推压纵隔向健侧移位。纵隔改变X线X线检查：纵隔内肿瘤、淋巴结肿大、动脉瘤 均可表现为纵隔肿块，相应部位变形。 畸胎瘤所含牙齿、大麦瘤壁钙化、淋巴结结核 钙化表现为纵隔内更高密度影。 腹腔组织或器官疝入胸腔也可使纵隔增宽、变 形；空腔脏器疝入，可见纵隔内空气影。 一侧肺气肿时，过度膨胀的肺连同纵隔向健侧 移位。 一侧主支气管内异物引起不完全性阻塞时，透 视可以见到：呼气纵隔健侧移，吸气复原纵 隔摆动。纵隔改变X线片1纵隔两侧增宽纵隔两侧增宽纵隔畸胎瘤纵隔畸胎瘤纵隔改变X线片2右主支气管金 属异物（透视 时纵隔摆动）纵隔两侧明显增宽 （淋巴瘤）纵隔改变CT 密度的改变1l根据CT值将纵隔病变分为：l1）脂肪密度病变：CT值-40-100HU，与周围 组织的分界清楚。有：纵隔脂肪沉积、脂肪瘤 等。l2）实性密度： CT值3050HU，可以均匀或 不均匀。l前纵隔-胸内甲状腺肿、胸腺瘤与畸胎瘤多 见；l中纵隔-恶性淋巴瘤及转移瘤多见；l后纵隔-神经源性肿瘤多见；纵隔改变CT密度的改变23）囊性病变：圆形或类圆形液体样密度影， CT 值+1020HU， 有：心包囊肿-右心膈角多发；支气管囊肿-支气 管周围；淋巴管囊肿-多位于上纵隔器官周围； 密度一般均匀，有出血或感染密度可不均，周围 有高密度环（壁）影。 4）血管性病变：有主动脉瘤、主肺动脉瘤、纵 隔血管瘤。 CT值与大血管的一样，边缘清楚， 与大血管走行连续，血管壁有时可见钙化。纵隔改变CT增强的改变血管性病变增强时：可以明确显示动脉瘤、动脉夹层 、及附壁血栓。实性病变：良性-多均匀轻度强化，临近结构无侵犯；恶性-多不均匀明显强化，临近结构多受侵犯；囊性病变：仅见囊壁轻度强化；脂肪密度病变：仅见其内的血管强化；纵隔改变CT图片1右上纵隔增宽,有肿块.边 缘清晰,中心位于纵隔内, 与纵隔的夹角为钝角.诊断:胸内甲状腺纵隔内包绕气管有实性 肿块,密度均匀,边缘清晰 .诊断:胸内甲状腺纵隔改变CT图片2前中纵隔肿块,边缘清晰,密 度低而均匀,呈脂肪密度. 诊断: 纵隔脂肪瘤前纵隔肿块,边缘清晰,似有分 叶,内部密度不均匀,有低密度 区及实性密度区,未见有牙齿等 异常密度影.诊断:纵隔畸胎瘤低密度区实性密度区纵隔改变CT图片3中纵隔实性肿块,密度 尚均匀,推移大血管向 两侧移诊断:纵隔淋巴瘤上腔静脉推移受压主动脉推移受压前纵隔囊性病变,密度 均匀,水样密度,边缘清 晰.诊断:纵隔囊肿纵隔改变CT图片4肿块不均匀 强化.胸膜腔 有积液诊断:何杰金 淋巴瘤气管旁囊性 肿块,均匀 无强化.诊断:气管 囊肿气管旁实 性肿块,均 匀强化.诊断:胸内 甲状腺纵隔改变MRI1纵隔结构：心脏大血管因流空效应呈低信号，气管支气 管为管状低信号，脂肪组织高信号，病变容易显示出来 。MRI的三唯成像有助于显示病变的全貌。 1. 实性肿块: 实性肿瘤- T1 WI信号略高于正常肌肉,T2WI信号强度多有所增高,-如瘤内变性坏死信号不均 匀，坏死区在T1低信号，T2WI明显高信号。 畸胎瘤信号表现为T1 WI及 T2WI信号多样化. 纵隔淋巴结肿大- T1 WI信号略高于正常肌肉, T2WI上信 号明显高于肌肉，大于2cm或有融合成块提示恶性。纵隔改变MRI22囊性肿块: 纵隔内囊性肿块形态规则，多为圆形或椭 圆形，信号均匀，边缘清楚； 囊肿信号强度取决于囊肿的内容。 1） 单纯浆液性嚢肿为水的信号特点, T1WI上低信号、 T2WI呈显著高信号。 2） 粘液性囊肿T1WI、T2WI高信号 ,囊内含丰富蛋白时T1 、T2高信号,含胆固醇时或出血T1WI高信号. 3脂肪性肿块:T1WI、T2WI上均表现为高信号,且前者表 现的高信号更为明显,信号与皮下脂肪信号大致相同, 脂肪 抑制法示高信号变低信号。纵隔改变MRI3l 4血管性肿块:l 1） 动脉瘤瘤壁弹性差，该处血流速减慢或形成涡流 ，涡流产生的MRI信号不均匀。l