高级卫生经济学第8讲 奥巴马政府的医疗改革及其前景目录一、美国医疗保健体系的现状和基本问题 二、奥巴马的医疗改革方略及影响改革的利益因素 三、奥巴马政府医疗改革的基本历程 四、奥巴马政府医疗改革的基本内容 五、医疗改革过程中的重大争论与利益博弈 六、奥巴马政府医疗改革的特点、缺陷与前景 2一、美国医疗保健体系的现状和 基本问题 美国现今的医疗保健体系主要是在第二次世界大战结 束后逐渐演化成型的。它所包含的众多矛盾凸现为一 个在发达国家中绝无仅有的现象:在这个全球最富有的 国家，政府和个人全部支出的1/6用于医疗保健，而与 此同时，有近1/6的国民没有任何医疗保险。这两个1/6 可以最简要地概括美国医疗保健体系的现状和问题， 为了清晰阐明奥巴马政府医疗保健体系改革(以下简称 医疗改革)的内容和主要争议，有必要对美国历史上的 改革尝试、目前的现状及主要问题进行简要回顾。3(一)奥巴马之前的美国医疗改革美国政治家公认，美国医疗改革的首倡者是担任过两 届共和党总统的西奥多.罗斯福。1912年总统大选期间 共和党分裂，西奥多.罗斯福作为新生的进步党总统候 选人参选，在竞选纲领中首次提出了建立全国性医疗 保险制度，联邦政府设立国家卫生部等有关医疗改革 的主张。虽然竞选失利，但实现全民医保从此成为美 国有识之士追求的一个梦想，为此而进行的努力持续 了近百年。4 20世纪30年代大萧条时期，富兰克林.罗斯福总统实 行新政，于1935年推出社会保障法( Social Security Act)，并开始设计全民医疗保险制度。由于严峻的经 济形势和政治条件所限，关于全民医保的条款未能列 入社会保障法的最终文本。此后，国内外环境和第二 次世界大战的爆发使陆续提出的各种改革议案无果而 终。5美国第一位主张医疗改革的在任总统是杜鲁门。1949 年11月19口，他向国会正式提出建立由联邦政府主管的 全民医保制度的设想。美国医师协会(AMA)表示坚决 反对，认为这种改革的目标就是要实行/公费医疗 (Socialized Medicine)。由于当时冷战气氛浓烈， 思潮甚嚣尘上，民主党内部亦有分歧，加上朝鲜战争 突然爆发，改革议案终未诞生。61965年约翰逊总统就职后立即开始实现其以医疗和教 育改革为特色的/伟大社会构想。当年春季，国会通过 了社会保障法修正案，决定设立服务老年人和残疾人 的医疗照顾计划(Medicare)和服务低收入人群的医疗 补助计划(Medicaid), 7月30日修正案经总统签署成为 法律。约翰逊还先后使国会通过40多个其他医疗法案 ，从而完成了自1935年社会保障法以来美国最重大的 一次社会改革。7尼克松政府后期，医疗改革再度进入国家政治议程。 1974年2月6日尼克松总统向国会提出实施/综合医疗保 险计划的建议，以便让全体美国人都能享有广泛、平 衡并负担得起的医疗保险。尼克松曾踌躇满志地宣布 要让1974年成为美国的全民医保元年。但水门事件迫 使他辞职下野，几乎胜券在握的医疗改革功亏一篑。81977年执政的卡特政府曾经试图进行以控制开支为重 点的医疗改革，但相关的短暂努力迅速以失败告终。 1993年克林顿总统上台后，把医疗改革作为最重要的 施政内容，期望通过改革让每一位美国公民都享受到 负担得起的、高质量的医疗保健服务。第一夫人希拉 里受命领衔由多位内阁成员和600多名专家组成的全 国医疗改革特别小组，并破天荒地到国会为改革方案 作证。但由于克林顿政府操之过急，始终未能成功说 服已有医疗保险的绝大多数美国人相信改革无损他们 的利益，这次改革在20个月后夭折。9上述改革经历与成果，尤其是1912年西奥多.罗斯福总 统提出的实现全民医疗保险的理想和1965年约翰逊政 府创建的为老年人、残疾人和穷人服务的医疗保险计 划对后来产生了持久而深远的影响，奥巴马政府的医 疗改革正是在这些前人的一系列信念、原则、方案、 经验和教训基础上的最新尝试。10(二)美国医疗保健体系现状 美国的医疗保健体系是一个从结构到内容都非常复杂 的庞大系统，它的基本特点是在联邦政府和州政府的 引导、监管或直接参与下，通过高度市场化的医疗保 险计划和医疗保健网络向公众提供各种档次的医疗保 健产品与服务。整个体系依赖三大支柱支撑，即超群 的国家经济技术实力、联邦和州政府的服务与监管、 发达的医疗保健产业与市场。11第一大支柱独步全球的综合经济实力与科学技术水平为美国的医 疗保健事业奠定了雄厚的物质基础。2008年美国的国 内生产总值为14.2万亿美元，相当于当年日本、德 国、中国和印度4个经济大国国内生产总值之和。在17 个最发达国家中，美国的人均国内生产总值为4.325万 美元，名列前茅。美国的国民卫生支出，即公共财政 和居民个人的医疗保健开支总额亦为全球最高值， 2008年约为2.387万亿美元，超越同期意大利的国内生 产总值。12美国的医疗保健资源丰富，截至2008年底，全美共有 各类可提供住院床位的医院6171家，专业护理机构1. 5 万个。另据2007年的不完全统计，全美有在职医生 81.67万名，护士2 46.8万名，整个医疗保健系统每年 接纳住院患者3500万人次，完成6400万例手术，医师 诊所接待就诊9亿人次，开具药品处方35亿张。13美国在医学教育和科研方面的投入与成就长期处于国 际公认领先地位。全球50所生命科学和生物医学领域 的顶尖大学，美国占了20所。国立卫生研究院 (National Institute of Health)是世界最大的生物医学 研究机构，有近6000名科学家，年度预算为305亿美 元。第二次世界大战结束以来，绝大多数诺贝尔生理 学或医学奖都授予美国科学家，医学和生物制药领域 的重大突破与创新也大多发生在美国。14先进的医学科研水平和各种新技术的广泛应用使美国 医疗保健事业的一些重要指标领先于其他发达国家。 例如:美国仃百万居民中有27台核磁共振成像仪，加拿 大和英国则都是6台。各类癌症患者的平均5年存活率 ，在美国是男性66.3%，女性63.9%;在欧洲则分别为 47.3%和55.8%。美国医疗保健系统的技术先进性不仅 造福于美国公众，每年还吸引40万外国人到美国进行 体检和治疗。15第二大支柱政府在为社会特定人群提供公共医疗服务和依法监管 医疗保健市场方面发挥着关键性作用。这里所说的特 定人群主要是指65岁以上的老年人、残疾人、孕妇、 低收入家庭成员(特别是儿童)、现役和退伍军人，以 及虽然没有医疗保险但又需要医疗救治的病人。2008 年，美国联邦、州和地方三级政府机构所负担的医疗 开支约为1. 108万亿美元，占当年国民卫生支出的46%; 若加上各级政府为鼓励企业和居民个人购买医疗保险 而实行的各种财政优惠措施，公共财政负担的份额接 近国民卫生支出的60%。 16联邦卫生与公众服务部等负责医疗保健事务的部门是 美国最庞大的联邦政府机构之一，2008财政年度末约 有工作人员11.32万，他们和各州政府配合，负责以下 医疗保险计划(或医疗系统)的管理、实施、协调和监 督:171、医疗照顾计划(Medicare)。这是一个非营利性联邦 医疗保险计划，主要费用由联邦政府负担，对象是所 有65岁以上的老年人、未满65岁的残疾人，以及所有 患晚期肾脏病的居民。它由四部分保险组成:A住院保 险;B常规医疗保险;C升级保险计划，这是服务多样但 费用较高的私营医疗保险;D政府补贴处方药保险。够 资格的居民可根据自己的实际需要选择一个或者几个 部分投保，2009年共有4590万人参加医疗照顾计划， 联邦政府耗资4254.23亿美元。182、医疗补助计划(Medicaid)。这是一个带有社会救济 功能的医疗保险计划，由联邦政府和州政府共同出资 ，具体管理工作由州政府承担。它需要依据经济情况 调查的结果而确定申请人是否具备资格，扶助对象是 那些符合联邦和所在州一系列法律规定的低收入个人 和家庭，各个州的具体标准和做法不尽一致。政府补 助并不直接划拨给受益人，而是支付给医疗保健服务 提供方(医院、诊所、养老院等)。2009年按月享受医 疗补助计划的人数约为5110万，联邦政府提供了全部 资助总额的57% ,即2623.89亿美元。另外还有700多万 人享受各州政府自行设立的额外医疗补助计划。193、儿童医疗保险计划(Children Health Insurance Program, CHIP)。这是一个由联邦政府提供主要资 金、各州政府负责配套资金与具体管理的医疗保险计 划，始创于1997年。它的对象是那些没有资格享受医 疗补助计划但又需要医疗救助的贫困家庭儿童。2009 年，有约920万儿童受益，联邦政府的相应支出为 85.66亿美元。20以上三大政府资助的医疗保险计划由联邦卫生与公众 服务部依法领导、拨款和监督，并制定具体政策、标 准和指导纲要。相关服务基本由符合政府要求的签约 私营企业提供。2009财政年度这三大计划共耗费联邦 政府开支6963.78亿美元，约占卫生与公众服务部当年 预算的85%。214、联邦雇员保健福利计划(F ederal Employees H ealth Benefits Program，简称FEHBP)。这是一个由联邦人事管 理局主管、几乎覆盖所有联邦全职工作人员、家属及符合 条件的退休人员的优惠医疗保险计划，1959年创立。目前 受益人总数约800万人，其中的403.4万人为包括国会议 员、联邦法官在内的联邦公务员和全日制雇员。它是美国 最大的由雇主(单位)投保的医疗保险计划，联邦政府承担 保费总额的70%，其余部分由个人缴纳。每年联邦人事管 理局根据其标准选择一批私营医疗保险公司承保，并谈判 确定当年团购优惠保费水平和可供投保人挑选的医疗保险 计划菜单。2009年，有269个医疗保险计划入选，联邦政 府为此埋单376. 4亿美元。22除以上医疗保险计划外，联邦政府还直接经营着三个 公立医疗系统，它们是:国防部领导的军队医疗保健系 统(Military Health System, MHS)，它为全球920万美 国现役军人及家眷提供医疗保健服务，2009年预算为 416亿美元，占当年国防预算总额的8%; 退伍军人事务 部管理的退伍军人医疗保健系统(Veterans Affairs Health Care System), 2009年总支出为428亿美元;卫生 与公众服务部属下的印第安人医疗保健系统(Indian Health Service), 2009年预算为35.81亿美元。23在管理和监督上述7个医疗保险计划(或系统)的同时， 联邦政府承担的其他职责还包括:组织协调相关科学研 究和技术创新项目;开展疾病防控和公共卫生工作;进行 医疗卫生事业数据统计;规范并监督食品、药品、疫 苗、生物制品、血液制品、医疗器械的安全;处理涉及 医药领域反垄断和维护正常市场竞争秩序的纠纷;保护 消费者权益;监督实施基于雇佣关系投保医疗保险的法 律法规等。在联邦体制下，各州政府对在本州行医的 医生发放执照、监管医疗卫生设施和在本州开业的私 营医疗保险公司。24第三大支柱美国拥有全球最大的医疗保健产业、最大的医疗保健 产品与服务市场和最大的私营医疗保险市场。2008年 美国在医疗保健服务业和社会医疗急救机构就业的人 数高达1581.9万人。在医疗器械和药品这两大类快速增 长的医疗保健消费中，美国占据了最大的份额。2006 年，世界医疗器械消费总额约2200亿美元，美国占 30% ; 2008年世界药品销售总额约7400亿美元，美国 占48%。25美国的私营医疗保险业发端于20世纪20年代，今天已 拥有2亿人的客户群体，发展出两大类医疗保险组织和 灵活多样的医疗保险计划模式。第一大类组织是由州 政府依照本州法律颁发牌照的医疗保险组织，包括商 业医疗保险公司(多为股份制)、蓝十字和蓝盾牌组织 和健康维护组织(HMO);第二大类组织是受