肠内营养支持ICU 贺然1 1目录n肠内营养定义n肠内营养供给方式n肠内营养制剂分类n肠内营养适应征n肠内营养禁忌征n肠内营养并发症预防及处理2 2肠内营养的定义肠内营养（Enteral Nutrition，EN） 指对于消化功能障碍不能耐受正常 膳食的病人，经口服或管饲途径， 将只需化学性消化或不需消化，由 中小分子营养素组成的营养液直接 注入胃肠道，提供营养素的方法。3 3为什么要提倡肠内营养支持n肠内营养较静脉营养更符合人体生 理过程，更安全可靠，只要肠道功 能允许，优先选择肠内营养支持已 作为营养支持的基本准则 。4 4实施肠内营养支持的重要性n营养是疾病恢复的基本条件。n白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重 要物质。n营养状况和免疫力有密切关系。n各种营养底物参与人体代谢的每一 个环节。n能量代谢终止，生命就会结束。n某些营养物质可改善病理代谢状态 。5 56 6肠内营养支持的重要性nEN支持疗法是危重病人治疗中的 重要一环，营养支持的目的是供给 细胞代谢所需要的能量与营养底物 ，维持组织器官结构与功能，满足 机体的需要；通过营养素的药理作 用调理代谢紊乱，调节免疫功能， 增强机体抗病能力，从而影响疾病 的发展与转归，这是实现重症病人 营养支持的总目标。7 7肠内营养支持的重要性n应该指出，营养支持并不能完全阻 止和逆转重症病人严重应激的分解 代谢状态和人体组成改变。病人对 于补充的蛋白质的保存能力很差。 但合理的营养支持可减少净蛋白的 分解及增加合成，纠正负氮平衡， 对促进病人康复起了良好的作用， 改善潜在和已发生的营养不良状态 ，防止其并发症。8 8肠内营养的优点1、营养物质经静脉吸收输送至肝脏 ，有利于内脏蛋白质合成和代谢调 节。 2、长期肠外营养会使小肠粘膜细胞 及营养酶系的活性退化，而肠内营 养可改善和维持肠道粘膜结构和功 能的完整性，从而有效地防止肠道 细菌易位的发生。9 9肠内营养的优点3、肠内营养符合生理状态，对循环 干扰较小，而肠外营养使内脏血流 和心排出量增加，因而对代谢营养 物质所需的能量增加。1010肠内营养的优点4、在摄入相同热能相同氮量情况下 ，经肠内营养治疗病人的体重增加 及氮潴留程度均优于全肠外营养治 疗。 5、肠内营养对技术、设备要求较低 ，操作方便，临床管理便利，同时 费用也较低。1111肠内营养的供给方式（一）口服营养：是指在非自然饮 食条件下，口服由极易吸收的中小 分子营养素配制的营养液。 （二）管饲营养：是指对于上消化 道通过障碍者，经鼻-胃、鼻-十二 指肠、鼻-空肠置管，或经颈食管 、胃、空肠造瘘置管，输注肠内营 养制剂的营养支持方法。1212胃管型号的选择胃肠减压 CH12CH14短期鼻饲长期鼻饲 CH8CH10聚氯乙烯（PVC） 14天更换聚氨酯（PUR） 42天更换1313留置营养管n鼻贴每日更换，单日固定于鼻尖部 ，双日固定于鼻翼部；n每日用湿棉签清洁鼻腔；n每班检查固定部位皮肤，有无破损 ；n每班检查营养管的位置并记录；n保持营养管路的长度，避免牵拉。1414留置营养管注意事项：n置管前应固定好导丝，防止导丝穿 出损伤胃肠黏膜n不要在已置入体内的管道中再插入 导丝，以免钢丝刺破管道（胃管置 入后无需留置导丝）1515肠内营养制剂的分类n非要素制剂n要素制剂n组件制剂1616非要素制剂n非要素制剂（多聚体膳，polymeric formulas）：以整蛋白或蛋白游离 物为氮源，具有渗透压接近等渗、 口感好、使用方便、病人易耐受等 优点，既适于经口喂养，也可管饲 。n包括：匀浆制剂，混合奶，以整蛋 白为氮源的非要素制剂1717要素制剂n也称单体膳，是一种营养素齐全、 不需消化或稍加消化即可吸收的少 渣营养剂，一般以氨基酸为氮源， 以葡萄糖、蔗糖或糊精为碳水化合 物，以植物油、MCT为脂肪来源 ，并含多种维生素和矿物质，又称 化学组成明确制剂。n例如：氨基酸单体类：爱伦多短肽类： 百普素1818要素制剂1、营养全面 2、无需消化即可直接或接近直接吸收 3、成分明确 4、不含残渣或残渣极少 5、不含乳糖 6、刺激性小 7、适合特殊用途 8、就用途径多1919组件制剂n也称不完全营养制剂，是以某种或 某类营养素为主的肠内营养制剂。 它可对完全制剂进行补充或强化， 以弥补完全制剂在适应个体差异方 面欠缺灵活的不足；亦可采用两种 或两种以上的组件制剂构成组件配 方，以适合病人的特殊需要。2020组件制剂n常用的：蛋白质组件、碳水化合物 组件、脂肪组件、维生素组件和矿 物质组件。2121肠内营养的适应征（一）不能经口进食、摄食不足或 有摄食禁忌者:1、经口进食困难2、经口摄食不足3、无法经口摄食2222肠内营养的适应征（二）胃肠道疾病: 1、短肠综合征 2、胃肠道瘘 3、炎性肠道疾病 4、患有吸收不良综合征 5、胰腺疾病 6、结肠手术与诊断准备 7、对于神经性厌食或胃瘫痪的病人2323肠内营养的适应征（三）胃肠道外疾病 1、术前、术后营养支持 2、肿瘤化疗、放疗的辅助治疗 3、烧伤、创伤 4、肝功能衰竭 5、肾衰竭 6、心血管疾病 7、先天性氨基酸代谢缺陷病 8、肠外营养的补充或过渡2424肠内营养的禁忌征不宜应用肠内营养：n重症胰腺炎急性期n严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道 出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎n小肠广泛切除4-6周内n年龄小于3个月的婴儿n完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢的病人n胃大部切除后易产生倾倒综合征的病人2525肠内营养的禁忌征慎用肠内营养支持： 1、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱 的病人 2、小肠缺乏足够吸收面积的空肠瘘病人 3、休克、昏迷的病人 4、症状明显的糖尿病、糖耐量异常的病 人、接受高剂量类固醇药物治疗的病 人2626早期肠内营养支持的优越性n重症病人在条件允许情况下，应尽早 使用肠内营养。n早期肠内营养是指进入ICU的24-48h内 ，并且血流动力学稳定、无肠内营养 禁忌征的情况下开始肠道喂养。n术后病人处于高分解代谢状态，与肠 外营养相比，胃肠道营养具有符合生 理状态、有利于胃肠道结构和功能的 恢复以及操作简便等优点。 2727早期肠内营养支持的优越性n早期恢复肠道营养支持，能维持肠黏 膜屏障功能、预防细菌移位和内毒素 吸收所导致的肠源性感染，并能减轻 过度的分解代谢。n早期经肠营养可促进胃肠功能恢复、 迅速补充蛋白质及各种营养物质，是 安全、有效的营养支持方法，还可减 少病人的经济支出，值得提倡 。2828肠内营养并发症 预防及处理2929（一）胃肠道并发症1、腹泻： 1）营养制剂选择不当 2）营养液高渗且滴速过快 3）营养液温度过低 4）严重营养不良、低蛋白 血症3030（一）胃肠道并发症5）乳糖酶缺乏 6）医院内发生菌群失调 7）胰腺疾病、胃部手术、 肠道梗阻、回肠切除或广泛性 肠炎的病人，易发生脂肪吸收 不良3131（一）胃肠道并发症n初次喂养应以低浓度等渗液、单一 成分为宜，使病人逐渐适应，防止 渗透性腹泻。 n营养液现配现用，温度以40-42 为宜，注意容器消毒，每日喂养后 必须用温开水冲管，防止营养液在 胃管内潴留，将胃管末端反折包好 ，防止污染。3232（一）胃肠道并发症n发生腹泻的大便中有脂肪球时应减 少肠内营养液总量，并使用庆大霉 素、盐酸小檗碱等药物。腹泻皮肤完整性受损。3333（一）胃肠道并发症2、恶心、呕吐预防： 1）若滴速过快、胃内有潴留，则应 减慢速度，降低渗透压 2）对症处理3434（一）胃肠道并发症3、便秘 原因:n由于患者长期卧床，肠蠕动减弱， 致使粪便在肠内滞留过久，水分被 过多吸收，造成粪便干结、坚硬和 排便不畅。3535（一）胃肠道并发症处理：n便秘病人可在营养液中增加纤维素丰 富的蔬菜水果；也可在食物中加入适 量的蜂蜜和香油； n鼻饲后按顺时针方向按摩脐周腹部20 次左右，每日3次，以上措施均不能解 决便秘，可给予生大黄粉5g QD温开水 冲服 。n定时应用缓泻药或行开塞露通便，必 要时可行少量不保留灌肠；3636（一）胃肠道并发症4、上消化道出血 原因：丘脑-脑干及自主神经功能障 碍，胃肠血管痉挛、黏膜坏死发生 神经源性溃疡引起消化道出血。 诊断：采用潜血试验证实。3737（一）胃肠道并发症预防和处理：n每次鼻饲前均应抽吸并检查胃内容物 的颜色，及时发现；n通知医生应立即遵医嘱给予相应的药 物治疗；n密切观察病人生命体征及病情的变化 ，并记录；n如果出血量不多时可继续鼻饲，观察 胃液颜色及大便隐血试验；n出血量较大、出现循环不稳定时，应 立即禁食并行胃肠减压；3838（一）胃肠道并发症5、胃潴留：或称胃排空延迟n是指胃内容物积贮而未及时排空。 凡呕吐出4-6小时以前摄入的食物 ，或空腹8小时以上，胃内残留量 200ml者，表示有胃潴留存在。3939（一）胃肠道并发症如何处理：n胃内残留量200ml，维持原速度；n胃内残留量100ml，增加输注速度 20ml/h；n胃内残留量200ml，暂停输注，必 要时给予胃肠减压及胃动力药；n在早期肠内营养过程中，每日6AM 空腹及每次鼻饲前回抽胃内容物。4040（一）胃肠道并发症n早期胃肠动力药能增加危重患者的 胃排空，减少患者对营养支持的不 耐受性，提高营养摄入。n对于严重的胃肠道反应，应给予解 痉、止泻等药物治疗。4141（二）代谢并发症1、水和电解质平衡紊乱: 1）脱水 2）高血钾 3）低血钾 4）低血钠 5）铜、镁、钙等矿物质缺 乏4242（二）代谢并发症2、高血糖、低血糖3、维生素缺乏4、必需脂肪酸缺乏5、肝酶谱异常4343（二）代谢并发症-护理干预高血糖：可选用整蛋白肠内营养 液瑞代。并给予鼻饲或静脉输 注降糖药物，Q4h末梢血糖监测， 根据病人血糖水平调整胰岛素用量 ，控制血糖在6-10mmol/L。 低血糖：停止鼻饲营养时应及时 补充糖水。4444（二）代谢并发症-护理干预高钠血症：限制钠盐的供给，静 脉和鼻饲钠盐总量不超过4-5g，同 时增加鼻饲水分的供给 。 维生索缺乏：营养液中加入维生 素丰富的食物，必要时静脉补充， 防止维生素尤其是B族维生素的缺 乏。但应注意营养液中不能加入维 生素C，防止营养液凝固、变质。4545（三）感染并发症1、营养液被污染 2、滴注容器或管道污染 3、吸入性肺炎4646（三）感染并发症吸入性肺炎的预防是防止胃内容物 潴留 在胃肠内营养支持中，吸入后突然 发生呼吸道炎症或呼吸功能衰竭， 称吸入性肺炎。 患者有呛咳，有泡沫样、非脓性痰 血氧饱和度改变，体温改变，X线 表现为肺下叶斑点状阴影。 营养液pH值越低，对肺损害越重。4747（三）感染并发症n误吸的原因n插管刺激n胃潴留n体位n插管病人气囊管理不当4848（三）感染并发症误吸的预防措施： 1、鼻饲前应确保胃管位置正确, 及 时观察有无移位、脱出；4949（三）感染并发症2、鼻饲时床头抬高30-45，鼻饲后 应保持床头抬高30-60min，避免翻 身、拍背、立即吸痰、搬动病人， 有利于食物消化，促进胃排空，防 止体位过低导致食物逆流；有气管 切开者，鼻饲前可给予吸痰，鼻饲 后吸痰时动作轻柔，吸痰管不宜插 入过深。5050（三）感染并发症3、尽量采用连续灌注。 4、每4h检查一次胃残液量，文献报 道最大残留量为60-150ml，常用的 胃残留量为EN流速的1.5-2.0倍。 5、对胃蠕动功能不佳等误吸发生高 危者，应采用鼻空肠置管。 6、彻底清理呼吸道。 7、适当应用抗生素和皮质激素。5151（四）置管并发症1、经鼻置管：鼻翼部糜烂，咽喉部 溃疡，声音嘶哑，鼻窦炎，中耳炎 等； 2、胃造口：胃内容物漏出，造成腹 腔感染，造口处出血； 3、空肠造口：造口管周围渗漏、梗 阻。5252（五）机械性并发症管道堵塞原因：n营养液物理特性导致液体凝固n口服药未能完全溶解：不能研碎的 药物、有抵抗胃液的包衣片剂、胶 囊、缓释剂型药物n不及时冲洗管路导致营养液附壁n营养管路过细n配置的太粘稠：营养