真武汤之临床运用中国医药大学推广教育中心讲师 高堂、永康中医诊所 廖千赋 医师前言 真武汤方两见于伤寒论中。伤寒论 太阳病下篇第106条 太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心 下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真 武汤主之。 【病因】太阳病发汗后肾阳虚，水气内停。 【病机】肾阳外损，水气内凝为患。 【治则】温肾利水症状分析 心下悸水气上凌 即心下胃的上部有东西窜动感，是因为发 汗过当，使心脏出现代偿性的悸动，也表 示心脏要将血液发射供应到全身，而产生 心跳加速，称阳虚不能内守。症状分析 头眩水气上干清阳 当心脏努力将血液输送到全身，却有力 不从心之感，使脑部缺氧，导致头昏眼 黑，乃阳微气不能升。症状分析 身瞤动阳虚经脉失温失养 血液内电解质不平衡，就是阳虚液涸，失 养于精也。症状分析 振振欲擗地水邪浸渍经脉 当身体造成平衡失常，站立不稳，摇摇晃 晃随时会倒地，就是阳虚气力不足，不能 支持身体。 太阳病汗不得法后伤肾阳，应是病人的身 体素质是肾阳不足的，所以弱者先伤。 肾阳虚，不能制水（水邪浸渍经脉），不 能化水，不能温煦水液（经脉失温），而 导致水邪内盛的水气病。肾阳虚兼有水气内动为何仍发热？ （1）表邪仍在 里虚，肾阳虚衰，水邪泛滥，兼有表证 （2）虚阳外浮 仍发热 发汗后仍有发热非表证发热 真武汤方中用生姜并非虚阳外浮所宜 里虚兼有表证，应当先补里，先温里，故 ：此为水气郁遏而发热肾阳虚水气郁遏发热特点1、翕翕发热2、四肢不热3、面色黧黑4、伴心悸、头晕、头痛真武汤和苓桂术甘汤鉴别病本病机病势病证治则真武汤在肾 水气 泛滥病重 发热，心下悸， 头眩，身瞤动， 振振欲僻地 温肾 利水苓桂术 甘汤在脾 水气 上冲病轻 心下逆满，气上 冲胸，起则头眩 ，发汗则动经 ， 身为振振摇健脾 利水 从太阳病下篇条文，医宗金鉴作 者吴谦先生在注解即说：此条示人以救 逆之法也。即发汗过当亡阳，造成心脏 衰竭，不能充分将血液输送至大脑，造成 大脑缺氧，用真武汤扶阳抑阴以救其逆。 因太阳病所以用麻黄汤或大青龙汤发汗， 理论上外感热证应该缓解，却未见其缓解 ，反造成严重脱水，亡阳于外而休克。 小结伤寒论 少阴篇第273条 少阴病二、三日不已，至四、五日腹痛 ，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者， 此为有水气。其人或咳、或小便不利、或 下利、或呕吐，真武汤主之。 【病机】肾阳内损，水气内生 【治则】温阳化气利水。 症状分析 小便不利肾阳虚不能化气利水。 腹痛水寒凝滞于内。 四肢沉重疼痛水气外溢。 下利水气下注于肠。水气泛滥 本汤证还可见于大青龙汤证变证，筋惕肉 瞤，身瞤动等。 鉴别 在少阴全篇条文的意义，是针对体内阴寒 有水气而设。 水寒之气 外攻于皮表，造成四肢沉重疼痛， 内盛于里，就有腹痛下利的症状出现。 停于上焦，则喘不能卧。 停于中焦胃腑，则呕或下利。 停于下焦膀胱，则小便不利，或少腹满。小结 这些阴寒之水，不用五苓散是因非表热之 饮，不用小青龙是因非表寒之饮也，所以 只有用真武汤温寒制水。 因为真武汤有附子，可以强心，将血液、 水份充分输送人体各部组织及末梢，让血 液回流正常。 如果用各种利水剂无效，可以考虑用真武 汤，达到利水消肿效果。 两条见症稍异 【病机】均为少阴肾阳虚弱，气化无力，水饮内 生。 【病标】水气内生，泛溢为患。 【病本】少阴真阴不足，蒸化津液无力。 故均治以真武汤温肾化气，健脾利水，标本 两治。 下焦的水液参与正常的水液代谢，需要 肾阳的温煦 脾阳的运化 心阳的镇摄 【组成】茯苓三两、白芍三两、生姜三两 、白术二两、熟附子一枚擘八片。 【煎服法】上五味药用水八升煮三升，每 日温服三次。 附子配芍药，温表阳而祛风，调和营卫。 生姜解表降逆，降水饮。 茯苓、白术，都是化水饮为津液的主药。 芍药能通血脉，配合芍药，是甘酸除饮的 配伍，利尿除饮。 水饮一部分清除了，一部分化为津液，表 邪也解决了，病也就痊愈了。 五版教材方剂学中讲“芍药的功用 有三:“一曰和营,通血脉,二曰利尿,三曰 反佐 。 【加减】随证： 咳嗽加五味子半升，细辛、乾姜各一两。 小便正常去茯苓。 下利去芍加乾姜二两。 呕吐去附子加生姜五两，连前三两共八两 。 血虚，加当归、川芎。临床运用水肿 附子属辛热之品，有强心作用，一方面刺 激命门相火充分运行，水就不泛滥或妄行 。 白术能躁湿，帮助脾胃运化功能，达到制 衡水的效果。 生姜辛散，助附子补阳温中，有散水之意 。水肿 白芍一可以酸收，固护其真阴，于泻水时 得免妄行水患。二可收敛，使水归根于阴 ， “阴中求阳，不会有发散之忧，故能 发挥温寒散水气，达到消肿效果。 在水气病的善后治疗中以达到阳得阴助、 生化无穷之效。 水肿 茯苓淡渗协助白术健脾土，若再加人参、 甘草就组成四君子汤，治水之中有利水之 道。 如小便不利，四肢沉重疼痛，用本方加丹 参化瘀，泽兰化瘀利水。 仲景用真武为方名，是藉其镇水之义。 仲景在伤寒金匮都有提到：人 一身制衡水者脾也，主水者肾也。 水肿的治疗原则应分阴阳而治，阳水主要 治以发汗、利小便、宜肺健脾，水势壅盛 则可酌情暂行攻逐，总以祛邪为主；阴水 则主要治以温阳益气、健脾、益肾、补心 ，兼利小便，酌情化瘀，总以扶正助气化 为治。 临床上常听病者曾看过中医，告之脾湿 ，脾如不湿不能运化，并造成肠管乾燥 而便秘。但太湿又影响运化。所以要藉助 主水的肾，所谓肾为胃关，聚水而从其 类者，如果命门相火不能燃烧，脾的枢 机输运，会因肾之胃关不开而造成全身代 谢障碍，并全身出现一系列之痰饮症状时 ，靠谁发号司令？谁制衡水系？只有温心 阳的真武汤。心脏疾患 包括功能不全，风湿性心脏病，辨证属于 阳虚水泛。 有心慌、心跳、水肿，甚至有夜里难眠不 能平卧等症状。 亡阳休克 本方组成对大汗而成亡阳，因能强心，故 可治汗出过多导致休克症状。 电解质不平衡 临床上很多严重脱水、电解质严重不足， 导致肌肉组织抽动现象，本方可缓解。眼皮跳动或脸颊不自主跳动 因脾气不足导致肌肉不自主抽动，通常合 并有下眼胞或脸颊之水肿。 可加秦艽、钩藤、蝉蜕、僵蚕。晕眩 包含小脑病变。 小脑是管人体平衡感，很多人中风、车祸 引起脑组织、血管病变，而使身体失去平 衡感。 本方搭配活血化瘀方药，甚至连颈部基底 动脉狭窄，用本方强心活血化瘀，改善良 好 。脑血管病变致窗口狭窄 有一年轻患者因脑瘤手术造成窗口狭窄， 经用活血化瘀为主配强心之真武汤加眼科 药之茺蔚子、青箱子、谷精子等，服后未 久，病人来诊，高兴地说窗户终于被打开 。梅尼尔氏症 小半夏加茯苓汤合真武汤之使用，因阳虚 水泛导致的内耳前庭病变，依仲景法将水 分引出，效果很佳。原文 少阴病，得之一二日，口中和，其背微恶 寒者，当灸之，附子汤主之。（304） 少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉 者，附子汤主之。（305）症状分析 身体骨节痛阳虚寒凝，气血不足，全身 骨节痛。 手足寒阳虚不能温达四肢（比四逆汤手 足厥冷程度轻）。 脉沉病在里，见沉紧，区别于太阳伤寒 。 症状分析 口中和（不苦、不渴、不燥）病在经脉 ，无热象。 背微恶寒背为阳，少阴经脉循背夹脊， 督脉循行于背，表现为背恶寒。背恶寒鉴别 太阳病寒邪袭表，卫阳被遏与发热头痛，脉浮并见 阳明病邪热内炽，汗出肌疏，津气不足背恶寒较轻必口中燥渴引饮 少阴病阳虚寒盛，失其温煦背恶寒重，口中和，脉沉无热象附子汤证 【症候】背恶寒，手足冷，身体骨节痛，口中和，苔白润脉沉。 【病理】少阴阳虚，寒湿凝滞经脉。 附子汤证 【治法】温经扶阳，除湿止痛。 【方药】 附子汤（附子二枚，炮去皮，破八片、茯 苓三两、人参二两、白术四两、芍药三两 ，前五味，以水八升，煮取三升，去滓， 温服一升，日三服。） 外灸大椎、关元、气海等。附子汤临床应用 寒湿偏重的痹证，以痛为主，配合外敷。 阳虚寒湿凝滞少阴的病证。 如肾结石、恶寒、腰痛，脉沉。少阴寒化证真武汤证与附子汤证的比较感谢聆听