凶险型前置胎盘处理 及大量输血策略常山县人民医院妇产科 高玲娟2015.4.3北医三院凶限性前 置胎盘胎盘与疤胎盘与疤 痕附着有关痕附着有关肌瘤剔肌瘤剔 除史除史剖宫产剖宫产 史史前置胎前置胎 盘盘凶限性前置胎盘变迁如何提高胎盘植入的识别能力良好确诊制度和管理流程合理使用影像学方法妇产科从业人员的警惕意识胎盘植 入识别孕期确诊制度 管理流程1孕早期： 孕囊与子宫疤 痕关系2B超 MRI影像学方法3追踪随访 掌握既往 手术史警惕意识终终止妊娠时时机择择期手术术无症状： 植入者达孕36周 完全性者孕37周 边缘边缘性者孕38周 部分性者根据遮 盖宫宫口情况定紧紧急手术术大出血休克 胎儿窘迫凶险型前置胎盘处理术前 1、全面检查：包括血、尿常规，肝肾 功能，凝血功能，DIC全套，心肌酶 ，输血前检查，ECG，心脏B超，肝 胆脾胰双肾B超； 2、动态复查B超：注意子宫下段及宫 颈是否形成桶状，胎盘与膀胱的关系 ； 3、MRI：对诊断植入较B超有价值（明 确是否穿透性植入，宫颈植入、膀胱 植入）。4、纠正贫血，血色素在100克/L以上；5、报告制度：向科主任、医务科报告；6、科室内讨论，重点管理；7、制定急诊手术备用方案；8、术前讨论：相关专家参与讨论，决定 手术时间，手术方案，麻醉方式，手术 人员，制定术中术后处理预案；相关科室包括：医务科、麻醉科、检验 科、输血科、放射科、血管外科、泌尿 科、妇科肿瘤、新生儿科等。9、术前充分沟通，理解手术难度和出 血风险甚至危及生命，强调子宫切除的 必要性，签署相关手术同意书，包括子 宫切除手术同意书。10、评估出血风险，征求产妇及家属 意见决定是否选择术前动脉球囊导管介 入11、充分备血：10单位红细胞、10单 位新鲜血浆、10单位冷沉淀、10单位 血小板（手术开始常规带6单位红细胞 进手术室)12、药物及器械物品的准备：宫缩 剂、纤维蛋白原、凝血酶原、血管活性 药物、宫腔堵塞球囊、宫腔堵塞纱条、 止血带等。13、如术前明确穿透性植入，膀胱植 入，可术前膀胱镜下置入输尿管支架， 以免术中损伤输尿管，有条件的在腹主 动脉或髂内动脉放置球囊导管。剖宫产子宫切口选择避开胎盘避开迂曲扩张的血管子宫下段横切口：“L”或“J”型子宫体部纵切口子宫上下段纵切口子宫体部横 切口（出血最多一般不采 用）如何选择适宜的手术（止血）方法缩宫剂保守性手术子宫切除剖宫产术剖宫产术 终止妊娠终止妊娠手术术 方式保守性手术术治疗疗子宫宫切除术术血管阻断结结 扎栓塞子宫压宫压 迫内压压迫球囊、纱纱条子宫宫下段 缝缝合压压迫经经典子宫宫 缝缝合压压迫外压压迫契形切除或胎 盘盘原位保留子宫宫切除预预防性子 宫宫切除胎儿取出不剥 离胎盘盘避免大 出血急诊诊子宫宫 切除出血延期子宫宫 切除出血少胎盘盘全部或 部分保留在宫宫腔配 合血管栓阻塞后子 宫宫切除子宫切除时机？最纠结何时启动围产期急诊子宫切除术?出血达到多少考虑子宫切除？指南有吗？标准有吗？底线： 产妇生命安全 ！ 切除的决策基于多种考量： 背景情况？ 孕产妇当时情况？ 血源？ 更多的是共识或经验胎盘植入子宫切除与保留子宫的选择1、子宫切除：核心目标止血是治疗胎盘植入传统和最常见方式 对于胎盘植入程度较重，患者无生育要求又同 意子宫切除者为首选。 产前或产时子宫大量出血及感染。 保守治疗过程中出现严重出血及感染。中央性前置胎盘并植入，建议全子宫切除避免 残端出血。子宫切除操作注意事项切除子宫已不可避免时，不可强行剥离 胎盘，子宫切口可用粗丝线简单连续全 层缝闭，以减少出血用导尿管绑扎子宫下段，暂时阻断子宫 动脉血流如胎盘穿透子宫壁甚至穿透膀胱，可从 侧路或后路行子宫切除，以最快速度“ 钳夹、切断、下移”直至子宫动脉水平 以下，然后缝扎打结。如穿透膀胱需行 膀胱部分切除，或部分子宫壁及胎盘原 位保留在膀胱上。为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应 紧贴子宫，连续少量钳夹组织 保守性手术或胎盘原位保留2、保守治疗：核心目标止血+保留子宫患者：迫切要求保留生育能力病情：完全性部分性植入，血液动力学 稳定，无凝血功能异常医疗机构：“三个”条件 及时输血条件：1530分钟 紧急子宫切除条件 监测条件：MRI、超声、感染指标 保守性手术多措并举：血管结扎术：子宫动脉、髂内动脉、 子宫下段环形缝所术。 子宫缝合法：B-lynch缝合、子宫下段 压迫缝合术、局部子宫出血灶缝合、宫 颈提拉式缝合。 部分子宫切除术：胎盘附着处子宫部 分切除。 宫腔填塞：纱条、子宫球囊导管。 介入治疗：血管栓塞、球囊压迫。血管结扎子宫动脉结扎植入胎盘原位保留术时如何处理剖宫产过程中完全性胎盘植入：胎盘附着端切除脐 带，缝合子宫 部分性植入：尽量切除可剥离部分， 无法剥离部分胎盘原位保留，切忌强行 剥离胎盘植入原位保留并发症出血和感染胎盘植入保守手术（胎盘原位保 留后）处理术后立即给予预防性抗感染治疗严密观察感染相关征象，应尽快完善 相关病原学检查感染多为需氧和厌氧菌多种菌混合感染 ，建议联合用药（首选青霉素/头孢类+ 甲硝唑）一般用至体温正常，症状消退后72-96 小时，脓毒血症并发多器官损伤等需较 长的疗程。宫缩剂的使用出血：子宫动脉栓塞保守治疗失败：行子宫切除术胎盘原位保留后 MTX使用问题5-FU米非司酮植入胎盘原位保留后的监测一般监测：生命体征、血常规、凝血 功能 胎盘植入深入、范围及血管改变情况 ：动态超声、MRI 感染指标监测：降钙素原、CRP、宫 腔分泌物细菌培养等B-HCG监测：？ 低水平的B-HCG并不代表胎盘已吸收， 应辅助影像学 RCOG ,2011 B-HCG水平与胎盘吸收程度并不成正比不推荐作为常规独立监测手段小结早孕期重视孕囊着床部位确定，孕期明 确诊断重点管理 各科间沟通合作，团队合作尤其重要。 术前多学科讨论，制定手术方案、成立抢 救小组、充分备血、充分沟通 根据术时情况决定行子宫切除术或保守 手术治疗（需慎重选择病例） 子宫切口选择：避开胎盘避开迂曲血管符合适应症的胎盘植入者胎盘原位保留的 保守治疗有效每种止血方法都是有用的，但每种止 血方法都不是肯定有效的，故需要多种 方法灵活应用，多措并用，保守治疗方 法无效时，及时果断切除子宫。 难治性产后出血要考虑其他原因，尤 其，当病情变化，用产后出血无法解释 时，要随时调整思维，需要考虑不典型 羊水栓塞等。胎盘原位保守治疗的主要并发症：出 血和感染 MTX不再作为胎盘植入保守治疗的常 规用药 B-HCG不作为胎盘植入疗效的常规独 立监测指标大量输血策略据报道，胎盘植入孕产妇死亡 率高达7%，约有90%的胎盘植入 患者需要输血，有40%输血超过 10U红细胞悬液，可见输血在抢救 胎盘植入造成的产后出血中是至关 重要的。但是大量输血后凝血功能障碍、酸中毒 以及低体温等并发症的发生，造成接受 大量输血患者的死亡率亦较高。因此， 合理、及时和充足的大量输血，对降低 胎盘植入患者的死亡率具有重要意义。（一）大量输血的定义成人患者在24h内输注红细胞悬液 18u(1U红细胞悬液为200ml全血制备 ，下同），或者24h内输注红细胞悬液 0.3U/kg。（二）大量输血的目标 l1.宏观目标：（）通过恢复血容量和 纠正贫血，维持组织灌注和供氧；（ ）止血；（）合理运用成分输血治疗 出血、休克、DIC等。 l 2.具体目标： l（）维持血红蛋白水平在80g/L以上； （）血小板计数在75109/L以上； l（）凝血酶原时（PT） 低于参考值的 1.5倍； l（） 活化部分凝血酶时间（APTT）低 于参考值的1.5倍 l（5）纤维蛋白原水平在1.0/L 以上；（ 6）防治DIC 。但是对于产科出血而言，失血早期血液 浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出 血量，且胎盘植入患者止血困难，因此 建议在血红蛋白水平100g/L，仍有活 动性出血时，就应及时进行输血治疗。 (三)输血前有效沟通与准备： （）产科医师充分备血，常规配红细 胞悬液610U，并通知血库准备新鲜 冰冻血浆（FFP）8001000ml，保证 第一时间提供配合性血液成分； （）产科医生尽早通知检验科工作人 员作相应的血液检测并实时监测，包括 术前、术中血常规，凝血功能，血液生 化等，及时了解凝血功能情况，结合临 床情况对拟输注的血液成分及血液制品 作相应调整。（四）术中出血评估突然大量的术中出血易得到重视和早期 诊断，而缓慢的、持续少量的活动性出 血易被忽视。常用的估计失血量的方法 有： （）容积法、称重法、面积法； （）监测生命体征、尿量和精神状态 法； （）休克指数法(心率收缩压） （）血红蛋白量测定法等。容积法应注意羊水吸引前后及时更 换吸引瓶，避免收集不全或 血液中混入羊水造成的测量 不准确，另外此法仍可能遗 漏纱布上的血液。称重法：目前临床最准确的估计出 血办法是称重法，一克重量约等于一毫 升。但在紧急情况下没有时间去称重， 也只有一部分出血可以称重。面积法:可以根据血块大小和纱布浸 血范围来估计。一般来说，血块像橙子 大小(直径5厘米)，出血量为250毫升； 血块像棒球大小(直径10厘米)，出血量 为500毫升。一块45 x 45厘米的纱垫， 50%浸血为25毫升；75%浸血为50毫 升；100%浸血但不滴血为75毫升； 100%浸血并有滴血为100毫升。虽然 每种纱垫的吸收能力不同，但记住这个 简单的方法可以更好地估计失血量。在 美国所使用的纱布和纱垫规格是相同的血红蛋白法：血红蛋白每下降10g/L ，失血约400500ml，但出血早期，由 于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反 应实际出血量。休克指数与估计失血量休克指数估计失血量（ml）估计失血量占血容量比 例0.9500201.01000201.51500302.0250050生命体征法：如低血压、心率过 快、皮肤苍白、少尿、无尿、意识 状况改变等，但只有失血量15% 才会有上述表现。任何单一方法都存在一定的缺 陷，且容易低估失血量，因此 建议将几种方法联合使用，综 合评估失血情况，及时合理复 苏、输血治疗失血速度也是反映病情轻重的 重要指标，重度情况有：失血 速度 150ml/分钟；3小时出 血量超过血容量的50%；24小 时出血量超过全身血容量。（ 五）血库及实验室检查准备血库：ABO血型正反定型，Rh（ ）血型鉴定，抗体筛查和交叉配血。检验科：有专人负责产科危急病患 ，实时监测胎盘植入患者术前、术中血 常规，凝血常规，血气分析及生化等情 况。血常规：红细胞计数、血细胞比容 及血小板计数；凝血常规：血浆PT， 国际标准化比值，血浆APTT，凝血酶 时间，纤维蛋白原，必要时检测降解产 物，血浆-二聚体。实验室检测频率：（）连续输注 红细胞悬液1518U，或输注红细胞悬 液0.3U/kg 体重时，应立即检测血小板 计数；（）当输血量11.5倍于患者 血容量时，应每隔12h检测1次患者的 血常规、凝血常规及血气相关项目，以 准确反映患者体内血凝及内环境状态； （）手术过程中，当输液输血量达到 患者1倍血容量时，应检测1次患者的 血常规、凝血常规，特别注意血小板计 数及血浆纤维蛋白原水平的变化。 (六)胎盘植入患者的大量输血策略复苏治疗主要包括：液体替代和成分输 血治疗两个方面。复苏治疗的关键在于 容量复苏，恢复组织器官的灌注和氧供 ，防止低血容量性休克。复苏治疗的目标为：达到2个“100” ，即收缩压100Hg（1Hg 0.133kPa，心率100次/min；达到2 个“30”，即尿量30ml/h，血细胞 比容