安仁县人民医院医保政策分解2017.08.0101报帐报错处理方法0610现阶段影响我院总控费用的 因素及采取措施基本医疗保险的分类医保患者入院流程03基本医疗保险报账比例02蛋白及丙球的使用07单病种付费方式08目前我院需填相关审批表09外伤病例书写要求0405医保患者出院流程医疗保险政策解读一、基本医疗保险的类别城镇职工 基本医疗保险制度城乡居民 基本医疗保险制度基本医疗保险制度原 城镇居民基本医疗保险制度原 新型农村合作医疗制度医疗保险政策解读一、A 城镇职工医保的范围单位人员个体人员城镇职工统筹范围个体经济组织失业人员企业机关事业自由职业者医疗保险政策解读二、城镇职工报销比例城镇职工普通病种住院费用 报销比例在职退休起付线第一次（元）二甲医院800800起付线第二次（元）二甲医院500500基本医疗保险统筹基金90%94%年度内基本医疗最高支付限额（元）10万10万大病医疗互助医疗94%94%年度内大病互助最高支付限额（元）20万20万注：以下所指报销比例为二级医院报销比例。人员类别医疗保险政策解读二、A 城镇职工报销举例病人徐某在职2015年4月01 日至2015年5月20日在我院 神经外科住院，共产生医疗费 用55109.64元。在职90% 退休94%城镇职工报销 退休 医疗费用总计55109.64， 本次扣除了起付线800元扣除自付 审核后金额为49619.53，则基本统筹报销金额为49619.53*94%=46642.36元城镇职工报销 在职 医疗费用总计55109.64， 本次扣除了起付线800元扣除自付 审核后金额为49619.53， 则基本统筹报销金额为49619.53*90%=44657.58元好消息：A 目前在全市范围内城镇职工普通病种都可以在 住院医院直接报账B 全国范围内城镇职工普通病种直接也正在 组建中医疗保险政策解读五、城乡居民医保报销比例城乡居民人员类别报销比例 住院费用城乡居民起付线（元） （第二次200元，年度内限2300元）300元0-15万元70%年度内最高支付限额（万元）15注：以下所指报销比例为二级医院报销比例。医疗保险政策解读六、城乡居民报销举例病人徐某2015年4月17日至 2015年5月20日 在我院神经外科住院， 共产生医疗费用55109.64元70%城乡居民报销 医疗费用总计55109.64， 本次扣除了起付线300元扣除自付 审核后金额为49619.53， 则基本统筹报销金额为49619.53*70%=34733.67元医疗保险政策解读二、城乡居民大病报销KEY WORD自2017年1月1日起 城乡居民大病保险起付标准为1万元个人负担的合规医疗费用 （基本统筹报销后自负部分）一个医疗年度内城乡居民大病保险每人最 高给予30万元的补偿1万元（含）3万元 给予55%的补偿3万元（含）7万元 给予60%的补偿7万元-15万元给予70%的补偿 15万人以上部分补偿80%注：城乡居民大病由城乡居民医保中心大病窗口直接报销，其他地方都不可报销医疗保险政策解读三、医保患者入院流程城镇职工普通医保办理入院3日内 办理登记“职工”字样的 入院通知 持入院通知单、病人身 份证到住院处办理住院登记 ，住院科室核对身份和身份 属性。 3日内持病人身份证复印件、 社保卡到住院处办理医保登记 手续(外伤、生育患者除外)。 电脑登记后将盖有“职工” 字样的入院通知单交到护士站 并留存病历中 医疗保险政策解读三、医保患者入院流程城镇职工外伤、生育保险办理入院办理登记 持入院通知单、病人身 份证到住院处办理住院登记 ，住院科室核对身份和身份 属性。 外伤患者 3日内电话通知 保险公司。由保险公司负责联系电话：5217706 生育保险 生育患者 分娩一周 内持准生证、身份证到县医 保中心上机。 人流患者 人流后 持B超单、身份证到县医保 中心上机医疗保险政策解读三、医保患者入院流程城乡居民医保办理入院3日内 身份证复印件 医保卡“城乡居民医保 登记专用章” “新农合” 持住院证、病人身份证到住院处办理住院登记 ，床边拍照，核对身份和 身份属性。3日内持交费单、城乡居民卡 到医保股办理医保登记手续。 (外伤 三天内通知保险公司， 联系电话：5217706)。 登记后将盖有“城乡居民医 保登记专用章” 字样的资费收 据、及电脑中显示“新农合” 字样 。医疗保险政策解读四、外伤病历书写要求时间地点原因救治经过入院方式一、主治医师在填写病历时，应详细如实填写外伤发生时间、地点、原因及救治经过、入院方式。医疗保险政策解读四、外伤病历书写要求“因外伤”“不慎”“被东西绊倒”“从高处跌落”不合格书写： 2小时前被东西绊倒 合格书写： 2小时前在“做什么事情时” 被“什么东西”绊倒二、在门、急诊病历中，对外伤原因要实事求是作明确记录， 不得使用“因外伤”、“不慎”、“被东西绊倒” 及“从高处跌落”等含糊记录。医疗保险政策解读六、城镇职工医保普通病种患者出院流程所有预交金收据相关科室准备的资料办理 出院结算社会保险服务部结算窗口已登记的普通住院 医保患者持所有预 交费单据、到住院 处结算窗口办理出 院手续，再持住 院发票、费用 清单、出院记 录、医保卡再到 城镇职工医保窗 口进行报账手续注：2017年8月1日起 ，医保病人必须在审 核结算单上签字并注 明联系电话医疗保险政策解读六、城镇职工医保生育分娩出院流程所有预交金收据相关科室准备的资料办理 出院结算社会保险服务部结算窗口注：生育津贴由患者本单位负责到医保中心报账已上机的生育分娩 医保患者持所有预 交费单据、到住院 处结算窗口办理出 院手续，再持住 院发票、费用 清单、出院记 录、医保卡、 出生证和准生 证复印件再到城 镇职工医保窗口进 行报账手续医疗保险政策解读六、城镇职工医保人流病种患者出院流程结算窗口已上机生育人流 医保患者持所有预交费单 据、到住院处结算窗口办 理出院手续，再持住院 发票、费用清单、出 院记录、医保卡、县 医保中心上机的证明 、单位证明（参加生 育保险）再到城镇职工 医保窗口进行报账手续住门已上机生育人流 医保患者持在门诊处理 完后，需相关医师提供 计划生育手术证明书、 门诊初诊病历、B超报告 单，再持门诊发票二 联和相关医师提供 的资料再到城镇职工 医保窗口进行报账手续院 诊人流病种包干只报800元医疗保险政策解读六、城乡居民医保患者出院流程所有预交金收据相关科室准备的资料办理 出院结算社会保险服务部结算窗口 已登记的 医保患者持所有预 交费单据、出院记 录、医师签字的病 床边的照片、病人 的身份证或户口簿 复印件、有相关项 目的审批表等到出 院结算窗口，办理 出院手续。注：2017年8月1日起 ，所有医保病人必须 在审核结算单上签字 并注明联系电话医疗保险政策解读五、城镇职工医保报账出错找本单位咨询解决本单位未交医保费由医保工作人员 负责找信息科解决当时不解决的留 下病人电话原因 解决后通知病人 来报帐网络、电脑原因此问题医保 科工作人员 无能解决未登记又 转院病人 科室没有及时办理 出院的原因（希望不要发生）医疗保险政策解读五、城乡居民医保报账出错找本人所在乡 协管员解决， 其他人员不能 解决未参合、系统未 上身份证号码医保工作人员先 自行解决，如不 能解决联系信息 科人员协助解决网络不能 系统报错此问题医保 科工作人员 无能解决未登记又 转院病人 科室没有及时办理 出院的原因（希望不要发生）医疗保险政策解读七、白蛋白及丙球的使用标准二报销材料二报销材料一标准一报销材料三药品目标人血白蛋 白(限抢救和工伤保险) 血浆白蛋白25g/l急性颅脑损伤引起 颅内压升高 72小时内使用的病历复印件 （白蛋白化验单） 特殊诊疗项 目审批表入院记录 白蛋白住院联网程序不直接报销，需填报特殊 诊疗项目审批表审核通过后，每个月的手工报帐日 才能报销。注：输血、人体免疫球蛋白（丙球）原则上可不填审批表，但应按医疗要求使用，如有违规滥用将按相关政策处罚医疗保险政策解读七、单病种相关问题报销材料二报销材料一报销材料三合并症 审批表入院记录 单病种包干病人无特殊情况 不得填合并症表，不得按普通病报手术记录、能 证明有合并症 的材料一、参合人员因患者单病种住院，在 诊疗过程中发现合同其它疾病同，需 要同时治疗的，经定点医院机构相关 科室申请，县城乡居民医保驻医院审 核员审批同意，可不按单病种付费， 改按普通病种方式付费。二、单病种患者出现严重并发症造成 费用超过限额标准的，报经县城乡居 民医保驻院审核同审查同意，可向患 者收取实际医药费用，但农合基金对 医院不增加补偿，医院对患者按普通 病种政策补偿。未经驻院审核员审核 同意的，患者可以拒付超限额部分； 已经收取的，由合管办从支付该医院 补偿款中扣减。单病种结算是指以单个病种的治疗方式 为核算单位的医保结算管理方式，目前我院实行的经医保付费的单病种有：医疗保险政策解读八、医疗保险付费方式2 . 单病种结算项目70种单病种补偿目录医疗保险政策解读八、城乡居民医保新政策贫困户、低保户在原有的报账基础上再提高10% 医护人员做宣教时应询问病人是否是贫困户还 是低保户，登记医保时告诉医保工作自己的身份属性 医保工作人员在登记时也需询问患者的身份属性 ，如不相符及时到所在的乡镇医保经办人员处修改好 。19种特殊病种在原有的报账基础上再提高10%19种特殊病种目录医疗保险政策解读城乡居民医保需填写审批表的项目：A.按政策要求需要使用白蛋白B.特殊治疗项目等转院转诊审批表一、需转上级医院治疗的患者，病人可以先转上级医 院抢救，转院转诊审批表可在三天内补办二、住院没有三天的，但转院到上级医院治疗，在本 院发生的费用报帐时也需要此表（复印件也可以）三、所有转院的病人都得先把转院前医院所发生住院 费用结清，来不及结帐的所在科室一定要把手续办到 结算处，以后不得招回。上级医院才会不会受影响。（如有特殊情况与社会保险服务部联系）特殊项目 种审批表一、单病种包干合并有其他疾病二、同时患有多种单病种包干疾病并且同时手术治疗（手术后出现并 发症的后及时填写，并且需要把病程记录和手术记录完成好）三、费用超标但不符合政策的医师填写了合并症审批表，协管员也会 批，但月底审核时会按政策扣除多报的基金合并症并发症医疗保险政策解读医疗保险付费方式高 值 耗 材 的 使 用 要 求：定点医疗机构应根据 参保人员的病情 和经济承受能力 在保证医疗安全 和质量的前提下 选择使用 价格适中 的医用材料要充分尊重参保人知情权 充分告知高值医用材料的 价格、性能及其他事项 使用高值医用材料必须经 参保人本人、监护人或家属 知情同意后方可使用 否则费用将由医院承担010203医疗保险政策解读十、现阶段影响我院总控费用的因素及采取的措施：1. 自费药品的使用：显而易见，影响了报销比例2. 高值耗材的使用：使用高值耗材数量多，价格高，既加重了病人负担，降低了报销比例，又增加了次均费用。 3. 高价药品的使用感谢您的聆听安仁县人民医院社会保险服务部制2017年8月23日