第二十章 神经外科手术麻醉（Neurosurgical anesthesia）教学目的与要求掌握：颅内高压常见处理，掌握神经外科手术麻醉 的术前评估、麻醉药物及麻醉方法对颅内压的影响 及其麻醉的注意事项熟悉：麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压的影响，熟 悉常见颅脑手术的麻醉处理要点，熟悉颅内高压的 常见原因了解：脑血流、脑代谢、颅内压的有关生理学基础 ，了解脊髓手术的麻醉概 述神经外科手术麻醉主要指脑部手术的麻醉其特点：生命中枢 center of life颅高压 intracranial hypertension手术野小 small visual field for operation血运丰富 abundance of blood flow第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 一、生理学基础 脑血流1. 脑血流量（cerebral blood flow，CBF） ：占CO 的12%15%，5080ml/（100gmin）2. 脑血流的自动调节范围：MAP 50150mmHg3. 影响因素：PaCO2、PaO2、代谢产物脑血流的调节 脑代谢1. 脑代谢率（cerebral metabolic rate of oxygen): 静息时耗氧量3ml/（100gmin），占全身耗氧量的20%2. 代谢方式：主要为有氧代谢，脑组织能量储备少，对缺氧的耐受性极差 颅内压(intracranial pressure， ICP)是指颅内的脑脊液压力 1.正常颅内压： 腰椎穿刺压：侧卧位：100180mmH2O端坐位：250300mmH2O 枕大池穿刺压：80140mmH2O 侧脑室穿刺压：卧位：70120mmH2O坐位：040mmH2O2.颅内压影响因素： 颅腔容积 脑组织 脑血容量 脑脊液 3.颅脑顺应性 概念：单位体积的颅内容物变化所能引起的压力变化 颅内容积压力关系曲线ICPVICP与颅内容积变化(V)之间呈曲线相关关系Log ICPV将ICP取对数，则与V之间呈直线相关关系二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响（一）静脉麻醉药intravenous anesthetics 巴比妥类:对脑代谢抑制作用最强依托咪酯(etomidate) 丙泊酚:剂量相关性抑制脑血流和脑氧耗 r-羟基丁酸钠（GABA） 氯胺酮（ketamine）是静脉麻醉药物中唯一可 以增加脑血流和脑代谢的药物 （二）吸入麻醉药inhalational anesthetics所有吸入麻醉药均具有不同程度脑血管扩张作 用，使CBF增加，ICP升高。浓度在0.5MAC时 ，CMR抑制与血管扩张抵消；大于1.0MAC， 血管扩张占优，CBF氟化类吸入麻醉药可损害脑血流的自身调节功 能，但可维持脑血管对CO2的反应性吸入麻醉药N2O直接舒张脑血管，使CBF增加和ICP升高，并轻度增加CMRO2，不影响脑血管对CO2的反应与挥发性麻醉药合用时，CBF增加更明显与静脉麻醉药合用，或过度通气时，可减轻或完 全消除N2O的血管舒张作用l氟烷、安氟醚和异氟醚l都使CBF、CBV和ICP增加。浓度增加，抑制脑血 管自动调节机制，但对CO2的反应仍存在。过度通 气，可减弱其升高ICP的作用l扩张脑血管的效能:氟烷安氟醚异氟醚l安氟醚使CBV和CSF产生增加，ICP升高l七氟醚和地氟醚（三）麻醉性镇痛药一般认为该类药物单独应用时对CBF、ICP、脑代谢的影响不大芬太尼减低CBF和脑代谢，其他无影响(四) 肌松弛药neuromuscular blocking agents对CBF和CMRO2无直接影响可通过影响血压（如箭毒）或心率（如泮库溴 铵）而改变脑血流动力，间接影响CBF和CMRO2琥珀胆碱可引起CBF和CMRO2增加，ICP升高不同麻醉药对CBF、ICP、 CMRO2的影响(五) 其 它l 机械通气通过降低PaCO2使脑血流量减少，降低颅内压，是临床上最常用的降低颅内压 的方法l 低温可减轻脑水肿和降低颅内压，已常规用于心内直视手术和某些其他手术，也可用于 心肺复苏后的脑保护第二节 颅脑手术的麻醉前 评估和准备麻醉前病情评估麻 醉 选 择一、麻醉前病情评估l 专科检查 (神经系统检查)l水电解质l全身状况 心、肺、肝、肾等l麻醉前用药 : 应根据病情而定，尤其应注意以不抑制呼吸功能和不增加颅内压为基本原则意识识清楚模糊浅昏迷昏迷深昏迷语语言反应应灵敏迟钝迟钝无无无痛刺激反应应灵敏不灵敏迟钝迟钝无无 生理反应应正常正常正常减弱无 两便自理能力有尚可无无无传统意识障碍5分级方法 二、麻 醉 选 择麻醉方法选择局麻 全麻吸入全麻静脉全麻静吸复合全麻低温麻醉麻醉药物选择原则诱导快、蓄积少，不发生苏醒后二次抑制 镇静镇痛作用强，无术中知晓 不增加颅内压和脑代谢 不影响脑血管对二氧化碳的反应性 不破坏血脑屏障功能，无神经毒性 临床剂量对呼吸抑制轻 停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状 无残余药物作用 第三节 颅内高压的常见原因和处理一、概 念 颅腔内容物体积增加，导致颅内压 持续在2.0kPa（200mmH2O）以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高 颅腔容积脑组织体积脑血容量脑脊液 1400mL 1250mL 75mL 75mL 100% 89% 5.5% 5.5%颅内压的形成：颅腔内有脑组织、脑脊液和血液三种内容物，其容积固定不变，约为14001500ml 这三种内容物使颅内保持一定的压力称为颅 内压（intracranial pressure，ICP）正常值：以脑脊液的静水压代表颅内压力成人为0.72.0kPa（70200mmH2O）儿童为0.51.0kPa（50100mmH2O）体积压力反应(volume-pressure response，VPR) ：当颅内压增高已超过临界点，释放少量脑脊液即可使颅内压明显下降，若颅内压增高处于代偿的范围之内(临界点以下)，释放少量脑脊液仅仅引起微小的压力下降体积压力关系曲线：颅内压力与体积之间的关系不是线性关系而是类似指数关系颅内容积代偿能力约8-10%50040030020010001 2 3 4 5 6 7 8 5004003002001000颅 内 压 （mmH2O）体积增加(ml) 1 2 3 4 5 6 7 8 颅内压的调节与代偿: 主要是通过脑脊液量的增减来调节。颅内压低于0.7kPa(70mmH2O)时，脑脊液的分泌增加，吸收减少，使颅内脑脊液量增多，以维持颅内压不变 相反，当颅内压高0.7kPa(70mmH2O)时，脑脊液的分泌减少而吸收增多，使颅内脑脊液量减少，以代偿增加的颅内压颅内高压允许颅内增加的临界容积约为5，超过此范围，颅内压开始增高颅腔内容物体积增大或颅腔容量缩减超过颅腔容积的810，则会产生严重颅内压增高颅内压增高是神经外科最常见的重要问题，尤其是颅内占位性病变的患者，往往会出现颅内压增高症状和体征。颅内压增高会引发脑疝危象，可使病人因呼吸循环衰竭而死亡，因此对颅内压增高及时诊断和正确处理，十分重要颅内压增高的类型据病因不同，颅内压增高可分为：1）弥漫性颅内压增高：特点是颅腔内各部位及各分腔之间压力均匀升高，不存在明显的压力差，因此脑组织无明显移位2）局灶性颅内压增高：颅内局限的扩张性病变部位压力首先增高，使附近的脑组织受到挤压而发生移位，造成颅内各腔隙间的压力差，这种压力差导致脑室、脑干及中线结构移位据病变发展的快慢不同，分为：1）急性颅内压增高：病情发展快，颅内压增高所引起的症状和体征严重，生命体征(血压、呼吸、脉搏、体温) 变化剧烈2）亚急性颅内压增高：病情发展较快，但没有急性颅内压增高那么紧急，颅内压增高的反应较轻或不明显3）慢性颅内压增高：病情发展较慢，可长期无颅内压增高的症状和体征，病情发展时好时坏二 颅内高压常见原因（一）颅内因素(1) 颅内占位性病变：颅内出血、血肿、肿 瘤、脓肿等(2) 脑组织体积增加(3) 脑脊循环障碍 （二）颅外因素（1）颅腔狭小：如先天性狭颅症 （2）动脉血压或静脉压持续升高、恶性高热、输血输液过量等 （3）胸、腹内压长时间升高；如长期进行正压通气，腹腔内巨大肿瘤等 （4）医源性体位不当（头低） 缺氧、CO2蓄积均可引起颅内压升高三 颅内压增高的病理生理（一）影响颅内压增高的因素1 年龄2 病变的扩张速度3 病变部位：中线部位、后颅凹、大静脉窦4 伴发脑水肿的程度：炎症性反应5 全身系统性疾病：尿毒症、酸碱失衡、高热等（二） 颅内压增高的后果1.脑血流量减少脑血流量（CBF）平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP）脑血管阻力（CVR）脑灌注压（CCP）脑血管阻力（CVR）正常脑灌注压(CPP)为9.3-12kPa（70-90mmHg ），ICP增高使CPP5.3kPa（40mHg）时脑血管 自动调节失效，使脑血流量减少2.库欣(Cushing)反应：颅内压急剧增高时，病人出现血压升高(全身血管加压反应)、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，称为库欣反应多见于急性颅内压增高病例，慢性者则不明显3.脑移位和脑疝 不同脑疝 示意图(a)大脑镰下疝（扣带回疝） (b)小脑幕裂孔疝（颞叶沟回疝） (c)枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）两种脑疝示意图小脑幕切迹疝枕骨大孔疝血管源性脑水肿：l 液体的积聚在细胞外间隙l 多见于脑损伤、脑肿瘤等病变初期l是由于毛细血管通透性增加，导致水分在神经细胞和胶质细胞间隙潴留，促使脑体积增加所致4.脑水肿：细胞中毒性脑水肿：l 液体的积聚在细胞膜内l 可能是由于某些毒素直接作用于脑细胞而产生 代谢功能障碍，使钠离子和水分子潴留在神经 细胞和胶质细胞内所致，但没有血管通透性的 改变，常见于脑缺血、脑缺氧的初期5.胃肠功能紊乱及消化道出血： 与颅内压增高引起下丘脑植物神经中枢缺血而致功能紊乱有关6.神经源性肺水肿：发生率高达510，是由于下丘脑、延髓受压导致。肺毛细血管压力增高，液体外渗，引起肺水肿，病人表现为呼吸急促，痰 鸣，并有大量泡沫状血性痰液 三 颅内高压的临床表现1. 头痛：颅内压增高最常见的症状之一，随颅内压的增高而进行性加重。当用力、咳嗽、弯 腰或低头活动时常使头痛加重2. 呕吐：头痛剧烈时，可伴有恶心和呕吐3. 视神经乳头水肿：表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起， 静脉怒张眼底视神经乳头水肿示意图正常视神经乳头水肿视神经乳头4. 意识障碍及生命体征变化：可出现嗜睡，反应迟钝 严重病例出现昏迷，伴有瞳孔散大、发生脑疝 生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则、体温升高等病危状态，甚至呼吸停止，终因呼吸循环衰竭而死亡5. 其他症状和体征：头晕，猝倒，头皮静脉怒张 在小儿患者可有头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起四 诊 断对颅内压增高的诊断，主要解决三个问题：1. 确定有无颅内压增高？2. 定位诊断主要根据体征和检查手段3. 定性诊断主要根据检查手段综合分析详细的病史询问和认真的神经系统检查可发现许多颅内压增高的局灶性症状和体征作出 初步诊断为明确病因，进一步定位和定性诊断，应及时地选择辅助检查1.CT和MRI 是目前最常用的辅助检查，对 颅内占位性病变首选，具有定位和定性价 值2.脑血管造影 主要用于脑血管畸形和动脉 瘤的诊断3.头颅X线摄片4.腰穿 可用于测压和治疗，但对颅内压增 高明显的有引发脑疝的危险，应慎重，故 临床目前很少采用，只有在疑有颅内炎症 或蛛网膜下腔出血的病人选用颅内压增高诊断的辅助检查五 颅内高压的处理(一) 般处理： 观