免疫组化在乳腺疾病诊断、 鉴别诊断及治疗方面的应用内容一，标记物二，诊断、鉴别诊断注：以形态学为基础三，指导治疗及预后评估主要应用导管内增生性病变的鉴别诊断 良恶性的鉴别 区分导管源性或小叶性源性肿瘤 评估有否间质浸润 乳腺癌基因分型 选择治疗方案乳腺5种细胞免疫表型Boecker等提出,乳腺导管和小叶的细胞有5种:定向干细胞腺前体细胞腺终端细胞肌上皮前 体细胞肌上皮终 端细胞乳腺5种细胞免疫表型乳腺定向干细胞:仅表达CK5或CK5/6,具多向分化潜能，存在于正常乳腺及普通性导管增生病变中。腺前体或腺中间细胞(glandular precursor or intermediate cell)表达CK5/6,也表达CK8/18/19、CK34E12,存在于正常乳腺及普通性导管增生病变中。腺终端细胞( glandular end cell) 表达CK8/18/19 存在于正常乳腺和各种增生性病变及90%的乳腺 癌中。乳腺5种细胞免疫表型肌上皮前体或中间细胞(myoepithelial precursor or inter-mediate cell) 表达CK5/6,也表达SMA, 存在于正常乳腺及所有导管内增生性病变中。 肌上皮终端细胞(myoepithelial end cell，MEC) 表达SMA (或其他肌上皮标记) MEC存在于正常乳腺终末导管和增生性病变的外 层或近基底侧。 不见于乳腺微腺腺病和浸润性癌。1，乳腺导管内增生性病变 ( intraductal proliferative lesions, IDPL ) 乳腺增生性病变是TDLU成分的增生, 其形态学、免疫表型、生物学行为表现多样, 但均与乳腺定向干细胞(committed stem cell)增生、分化和转分化密切相关。TDLU(终末导管小叶单位, terminal duct lobular unit)1，乳腺导管内增生性病变传统命名导管上皮内肿瘤(DIN) 命名普通型导管增生(UDH) 平坦型上皮非典型性(FEA) 非典型性导管增生(ADH) 导管原位癌1级( DCIS 1) 导管原位癌2级( DCIS 2) 导管原位癌3级( DCIS 3) 普通型导管增生(UDH) 导管上皮内肿瘤1A(DIN 1A) 导管上皮内肿瘤1B(DIN 1B) 导管上皮内肿瘤1C(DIN 1C) 导管上皮内肿瘤2 (DIN 2) 导管上皮内肿瘤3 (DIN 3)导管内增生性病变分类1，乳腺导管内增生性病变 此类病变诊断困难，重复性差，主观性明显。 但此类病变发生浸润癌相对危险度差异很大、临床处理不一，所以正确诊断必要。 免疫学特性:到目前为止还没有能够将UDH、FEA 、ADH、DCIS明确区分的标记物。 部分免疫学标记物有助于鉴别诊断。1，乳腺导管内增生性病变导管内增生性病变进展为浸润性癌的风险: UDH：参照人群的1.5倍, ADH：参照人群的45倍, DCIS: 参照人群的810倍。 FEA: 临床随访资料有限,发展为浸润性癌的可能性极低, 仅为0%4%,因此将其视为癌前病变还需要大量的临床随访资料来证实。 活检诊断为ADH后，3.7%22%的女性进展为浸润性癌细胞角蛋白 CK细胞角蛋白在正常乳腺和病变的表达 CK的表达在某种程度上反映细胞的分化。因此恶 变上皮细胞的CK的表达谱与正常组织有较大差异, 具鉴别良恶性的可能。 上皮细胞表达35H11和CK19。 肌上皮细胞可表达CK5、CK14和CK17。 正常乳腺导管34E12染色强于肌上皮细胞、强于 腺上皮细胞。1，乳腺导管内增生性病变 细胞角蛋白34E1234E12 在良性病变和癌中表达的阳性细胞百分数、表达强度、表达部位均 不同。 良性病变：主要表现为完整的细胞膜强阳性,细胞质亦阳性；考虑良性病变：大部分上皮细胞表达34E12, 且为细胞膜强阳性时。提示癌的可能性大：34E12表达为1+（约5%25%的上皮细胞阳性）。高度提示为癌：上皮细胞34E12表达缺失时。癌阳性阳性表达形式：以细胞质内阳性颗粒为主,较少见完整的细胞膜阳性, 且细胞质阳性的强度也多较良性病变弱。癌与正常表达的差别反应出癌细胞黏合性差,利于肿瘤细胞的浸润。 1，乳腺导管内增生性病变 细胞角蛋白34E1234E12表达在UDH与ADH、DCIS不同： UDH: 90% -100% 明显表达 DCIS: 大部分为阴性, 少数细胞可出现阳性 ADH:与导管原位癌类似 34E12不能区别非典型增生与导管内癌。 34E12有助于区别旺炽型导管增生和导管原位癌。1，乳腺导管内增生性病变 细胞角蛋白34E12 分化好的导管内癌(如筛孔型,实性型和乳头型)： 34E12基本上为阴性,少数为少量散在细胞的弱阳性 。 粉刺型：34E12可阳性。但粉刺型导管内癌常规诊 断不困难,因此,34E12在粉刺型导管内癌中的阳性, 并不影响其鉴别诊断的意义。1，乳腺导管内增生性病变 CK5/6 CK5/6：一种基底细胞型细胞角蛋白。 表达: 乳腺定向干细胞腺中间细胞、肌上皮中间细胞。 不表达：腺上皮终端细胞肌上皮终端细胞。1，乳腺导管内增生性病变 CK5/6CK5/6 表达形式与34E12 相似 导管普通增生:88%-100% 强阳性 非典型增生:80%-92% 表达明显减少。 导管原位癌:96%-100% 表达明显减少. 在导管原位癌中CK5/6 表达明显低于34E12, 因此在鉴别诊断中更有优势，CK5/6的阳性染色更支持UDH。1，乳腺导管内增生性病变 CK5/6正常：CK5/6阳性细胞在基底层及副基底层（干细胞） 良性增生性病变：总存在CK5/6亚群。基底层细胞（肌上皮细胞） UDH：CK5/6阳性表达率最高，多量表达腺腔部分细胞（中间型腺上皮细胞）由异质性细胞群组成，CK5/6、34E12呈马赛克分布（异质性分布） ADH： CK5/6阳性细胞明显减少。 DCIS：CK5/6阳性细胞基本消失。腺腔内CK5/6完全阴性。细胞均为分化成熟的终末细胞（同源性细胞组成）。重度不典型增生 鉴别 如CK5/6阳性细胞完全消失，则提示为DCISDCISCK5/6较34E12特异性高。1，乳腺导管内增生性病变 34E124E12与与CK5/6 支持UDH:CK5/6(+)、CK34E12(+), 支持ADH/DCIS:CK5/6(-)、CK34E12(-), 提示ADH/DCISCK5/6(-)、CK34E12(+)1，乳腺导管内增生性病变平坦型上皮不典型性：资料较少 大部分FEA ：CK19(+)、E-cadherin (+)、 ER(+)、PR(+)。 CK5/6(-)、CK14(-)、p53(-)、Her-2(-) 不同于UDH.类似于ADH 和低级别DCIS。1，乳腺导管内增生性病变 34E124E12与与CK5/6附：34E12和CK5/6在小叶叶肿瘤中的表达 34E12：80%-100%小叶原位癌的明显表达, 阳性物质常常位于核周; CK5/6：绝大部分小叶原位癌和非典型小叶增 生为阴性.1，乳腺导管内增生性病变 34E124E12与与CK5/6CK UDH ADH DCIS LCIS34E12 + -/+ -/+ + CK5/6 + - - -LCIS:小叶原位癌2006,Vol. 13, No. 11，乳腺导管内增生性病变 34E12和CK5/6注意问题 对UDH：CK5/6较34E12 的表达似更 “特异”, 但 “假阴性”高于34E12,二者联用更有利于UDH与ADH/DCIS的鉴别。 高分子质量角蛋白单独表达缺乏时不能作为诊断非典型增生或恶性的依据。需结合形态。因为虽然不典型增生与导管原位癌为低表达，但有时正常上皮和少数普通的导管增生也可出现阴性。 阳性的免疫组化结果也不一定表示良性病变。少数导管原位癌可出现阳性。小叶原位癌较强表达34E12。2，导管原位癌和小叶原位癌的鉴别导管原位癌和小叶原位癌的鉴别 细胞黏附分子E-cadherin导管原位癌和小叶原位癌的治疗方案不同，鉴别二者很重要 正常乳腺组织：E-cadherin在腺上皮呈细胞膜强阳性, 肌上皮细胞呈颗粒状的膜阳性。 导管原位癌：E-cadherin 几乎在所有的癌细胞上呈线状膜染色。 小叶原位癌：E-cadherin几乎总是癌细胞膜阴性。 碰撞性肿瘤：一小部分没有明确形态特征的原位癌, 肿瘤细胞E-cadherin 既有阳性也有阴性, 表现介于导管原位癌和小叶原位癌之间的, 可称之为具有导管和小叶联合特征的原位癌。2，导管原位癌和小叶原位癌的鉴别 E-cadherin + 34E1234E12少数病例两者均（+）or 均（-）E-cadherin34E12导导管原位癌（+）（-）或 弱阳性小叶原位癌（-）（+）3，大囊肿病液体蛋白15(gross cystic disease fluid protein 15, GCDFP15) 乳腺囊肿液中的组成蛋白 正常组织表达：在具有大汗腺特征的细胞中表达，包括大汗腺、泌乳腺、耵聍腺和涎腺。 正常乳腺组织：表达率较高, 但多数表达的小叶单 位并没有明显大汗腺分化的形态学特征, 也不处于 泌乳期状态, 提示是在蛋白质水平上与大汗腺有相 同之处。 肿瘤细胞表达：乳腺、皮肤附属器和涎腺发生的导 管癌、皮肤和外阴等部位的Paget病。 3，大囊肿病液体蛋白15(GCDFP15) 导管原位癌和浸润性乳腺癌的各种亚型都可表达,显示乳腺癌在功能和成分上都可出现大汗腺的分化（虽然形态上未必表现出大汗腺化生）。 导管原位癌：表达率高达80%，低级别和高级别之间没有显著差异。 浸润性导管癌：表达率较低，低于导管内癌，约24%-50%。 浸润性小叶癌：表达率较高，约(76.5%),可作为小叶癌重要的鉴别诊断抗体（与淋巴瘤、肉瘤和低分化差癌等鉴别）。CK5/6GCDFP15E-cadherinCK5/634E12CK5/6E-cadherin4，识别肌上皮细胞在鉴别诊断中的作用鉴别良恶性上皮性病变 识别肌上皮细胞判断浸润与否肌上皮细胞的存在： 乳腺良性增生性病变：几乎均存在，(微腺性腺病除外)。 导管内增生性病变：UDH、ADH、DCIS 小叶性肿瘤 可见肌上皮细胞的癌：腺肌上皮- 肌上皮细胞癌、腺样囊性癌、化生性癌和某些浸润性导管癌等。 缺失：绝大多数乳腺癌。4，识别肌上皮细胞在鉴别诊断中的作用 乳腺良性硬化性病变的肌上皮细胞与正常导管和 小叶的肌上皮细胞，二者免疫表型不同。 与正常相比，良性病变的肌上皮细胞在部分病人 出现CK5/6、平滑肌肌球蛋白重链、CD10、P63表 达减少。但SMA、p75表达未见减少。4，识别肌上皮细胞在鉴别诊断中的作用乳腺导管内乳头状肿瘤 伴导管上皮高度增生的乳头状瘤：乳头内肌上皮细胞 ( + ) 不典型乳头状瘤/起源于导管内乳头状瘤的导管内癌：乳头内肌上皮细胞 (-)或少量 导管内(囊内) 乳头状癌 乳头内肌上皮细胞 (-) 实性乳头状癌(限于导管内)实性巢内肌上皮细胞一般为 （-）注：肌上皮指肿瘤性乳头的肌上皮, 不包括导管壁肌上皮。一般认为导管壁肌上皮不能用于评价乳头状肿瘤的性质。无论乳头肌上皮存在或缺乏, 导管壁肌上皮总是存在。诊断病