MS-DRGS初探深圳市人民医院 吴晓云DRGs概况MS-DRGs我国开展DRGs的必要性及面临的问题DRGs概况病例组合（case mix）：根据病人病情及医疗过程中某些相关特征进行的病例分类。疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）：将病例组合与医疗资源需求及医疗费用结合起来的病例分类体系。DRGs的起源及发展美国的医疗保险Medicare（老年医疗保险基金）Medicaid（贫困医疗救助基金） HCFA（Health Care Financing Administration） CMS（Centers for Medicare and Medicaid Services） 1983年以前，Medicare都是采用实报实销的 方式，向医院支付医疗费用。DRGs的起源及发展第一代DRGs：MEDICARE-DRGsRobet B. Fetter 和 John D. Thompson于1976年完成。根据共同的解剖学特点、病理生理特点、临床特点等，将所有的病例划成83个主要诊断类目（Major Diagnosis Categories，MDC），再按第一诊断、第二诊断、主要手术操作、年龄等特征将病人划成若干个DRGs，每组DRGs的病例具有相同的临床特点和住院天数。DRGs的起源及发展第二代DRGs：REFINED-DRGs 第三代DRGs：ALL-PATIENT-DRGs 第四代DRGs：SEVERITY-DRGs 第五代DRGs：ALL-PATIENT-REFINED- DRGs 第六代DRGs：INTERNATIONAL-REFINED- DRGs MS-DRGs：Medicare Severity Diagnosis Related Groups： 2008年开始启用DRGs的起源及发展DRGs不同的版本主要是在年龄分组、合并症和并发症的严重程度分组、特殊人群（如新生儿、妊娠）等方面进行调整，以及不断更新合并症和并发症的病种清单（MCC/CC List）。DRGs与预付费制度PPS：Prospective Payment System Medicare对住院病人的医疗偿付按照每个 出院病人的特定费率进行，这个费率则是 由出院病人所属的DRG分组事先决定。因此，医院可以预知医疗资源消耗的最高 限额，从而调动积极性，主动降低管理成 本，减少不必要的检查和治疗，加强不同 部门间的协作，提高工作效率并保证质 量。DRGs与预付费制度美国实施DRGs后，Medicare住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年的5.7%，平均住院天数从1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年已缩短到6.7天。医院的应对策略成本控制：医院组织再造工程re-engineering服务组合和结构调整多角度经营与垂直整合CMS的政策跟进RUG：Resource Utilization Groups，护理之家版的DRG；APC：Ambulatory Payment Classification，门诊版的DRG；HHRG：Home Health Resource Groups，居家照护版的DRG。DRGs在各国的应用直接引用美国的HCFA-DRGs 和A P-DRGs 方案， 如挪威、瑞典、葡萄牙等 ；引进DRGs 的病例组合技术， 再根据本国情况 制定自己的病例组合方案 ：英国卫生保健资源分类法(Healthcare Resource Group s，HRGs) ；澳大利亚 AN-DRG （Australia National DRG） ；德国 G-DRGs台湾TW-DRGsMS-DRGsMedicare Severity Diagnosis Related GroupDRG第25版由CMS在2007年发布，2008财年开始运用于Medicare。以第四代Severity-DRGs为基础建立。MS-DRGsMS-DRGs分类由3位数字的代码来表示；MS-DRGs所设置的MDC主要适用于身体系统或 疾病； MS-DRG决定了Medicare对住院治疗的偿付。每一个MS-DRG组包含有ICD-9-CM疾病诊断编 码和/或ICD-9-CM操作编码；ICD-9-CM编码可能包含于不止一个MS-DRG分 类中； 一些操作和/或医疗服务可能被分入不止一个 MS-DRG组，同时伴有对医院偿付的明显不 同。MS-DRGsMDC：Major Diagnostic Category，主要诊断类目。根据主要的器官系统或者病因学所作的ICD-9-CM诊断的临床分组。大多数DRGs分组的第一步就是要先确定MDCs 。MDCPRE-MDC：各种移植术和气管切开（001-017）MDC01：神经系统疾病及功能障碍（020-103）MDC02：眼疾病及功能障碍（113-125）MDC03：耳鼻口喉疾病及功能障碍（129-159）MDC04：呼吸系统疾病及功能障碍（163-208）MDC05：循环系统疾病及功能障碍（215-316）MDC06：消化系统疾病及功能障碍（326-395）MDC07：肝胆系统和胰腺疾病及功能障碍（405-446）MDC08：肌肉骨骼系统和结缔组织疾病及功能障碍（453- 566）MDC09：皮肤、皮下组织和乳腺疾病及功能障碍（570-607 ）MDCMDC10：内分泌、营养和代谢疾病及功能障碍（614-645）MDC11：肾脏和泌尿道疾病及功能障碍（652-700）MDC12：男性生殖系统疾病及功能障碍（707-730）MDC13：女性生殖系统疾病及功能障碍（734-761）MDC14：妊娠、分娩和产褥期（765-782）MDC15：新生儿及其他起源于围生期的新生儿疾病（789-795）MDC16：血液及造血器官疾病和功能障碍及免疫障碍（799- 816）MDC17：骨髓增生性疾病及功能障碍和低分化肿瘤（820-849）MDC18：传染性疾病和寄生虫病（853-872）MDCMDC19：精神疾病和障碍（876-887）MDC20：酒精/药物滥用和酒精/药物引起的器质性精神障碍（ 894-897）MDC21：损伤、中毒和药物的毒性反应（901-923）MDC22：烧伤（927-935）MDC23：影响健康状况的因素和其他与保健机构的接触（939- 951）MDC24：多重严重外伤（955-965）MDC25：人类免疫缺陷病毒感染（969-977）不相关的手术室手术（981-989）无效主要诊断及无法分组（998-999）DRG Decision Trees图1 MS-DRGs分组决策树CC与MCCCC：Complication or ComorbidityMCC：Major Complication or ComorbidityCC与MCCComplication：并发症，在病人住院期间新 出现的情况，在大约75%的病例中会导致住 院时间至少延长1天。Comorbidity：合并症，指同时存在的情况 ，或与最初诊断有关的其他疾病，或与研 究主题有关的其他疾病。合并症可能影响 患者的功能甚至存活，能用作预后指针， 来判断住院时间、成本因素以及结局或者 生存情况。CC与MCCMCC：1000余条通常导致医疗资源利用的增加； 表示严重程度的最高级别； 对MS-DRG赔付产生重大影响。CC与MCCCC：3000余条通常会导致医疗资源使用的增加，但从统 计意义上看，比起MCCs而言是在相对较低 的费率上增加； 能影响MS-DRG的赔付，但是低于MCCs的 赔付比例CC与MCCNon-CC（or MCC）：通常不影响疾病严重程度或资源消耗的其 他诊断； 不影响MS-DRG的赔付。CMS-DRGs的成对分组成对的DRGs： 伴或不伴CC 年龄分段：0-17岁与17岁MS-DRGs的三叉分组MS-DRGs合并以往DRGs版本中成对的DRGs 组，并按照合并症与并发症（CC）的严重 程度创建三叉分组：With MCC，With CC， Without CC/MCC。 每个出院病人根据其“Secondary Diagnosis”的最严重等级进行分组。MS-DRGs的三叉分组当下述条件不满足时，严重等级的亚组将 被合并： 亚组会将总体方差减少至少3%； 至少有5%的出院病人被分入亚组； 至少有500例出院病人被分入亚组； 亚组之间的平均费用至少有20%的差异； 亚组之间的平均费用会有$4,000的差异。CC与MCC的判断Secondary Diagnosis CC List MCC List Excluded as a CC condition：由于部分疾病 之间存在关联性，因此设定了排除CC的列 表，即当某些疾病作为主要诊断时，存在 于列表中对应位置的CC/MCC不被认为是CC 。CC与MCC对DRGs的影响MS-DRGMS-DRG TITLERELATIVE WEIGHTPAYMENT190COPD with MCC1.1860$7,166191COPD with CC.9521$5,366192COPD without CC/MCC.7072$3,990CC与MCC对DRGs的影响Relative Weight，RW，相对权重 RW该组的费用平均值/所有数据的费用平 均值 医疗费用高的DRG组，RW值也较高。主要诊断的影响1、 主要诊断：COPD急性发作其他诊断：急性和慢性收缩性（和/或）舒 张性）充血性心力衰竭（MCC）MS-DRG 190， COPD with MCC: $7,166主要诊断：急性和慢性收缩性（和/或）舒张 性）充血性心力衰竭 其他诊断： COPD急性发作（CC） MS-DRG 292，CHF with CC: $5,539主要诊断的影响2、 主要诊断：未特指的充血性心力衰竭其他诊断：扩张性心肌病 （因为对主要诊断 没有特别的说明，因此该诊断被排除作为CC） MS-DRG 293，CHF w/o CC/MCC: $3,972主要诊断：急性和慢性收缩性心力衰竭 其他诊断：扩张性心肌病 （当主要诊断被特 指为特定类型的心力衰竭，该诊断就被确定为 CC） MS-DRG 292 CHF w/ CC: $5,539DRGs与ICD在MS-DRG的决策树分组过程中，大多数节点根据ICD编码来确定；DRG中的ICD编码精度会低于实际病例诊断或手术操作的ICD编码精度；不同地区或医院的ICD编码扩展必须一致，才能得到统一数据；DRGs与ICD过度编码（overcoding，upcoding），即在临床证据不足的情况下选择病情更重的编码，DRG分组进入高费率组；编码不足（downcoding），即对其他诊断或手术操作漏掉编码，或对精确的疾病或手术操作选择了笼统的编码，导致病例分入低费率组；主要诊断选择不当，即违反了主要诊断选择原则，主要诊断与主要的诊治措施不相符，无法归入恰当的DRG组。MS-DRGs的其他特点编号改变：允许在相同的身体系统内部增 加新的分组，而不必将新增分组按顺序加 在最后。 Ungroupable：DRG999 Hospital Acquired Conditions（HAC）的实 施 增加新的病种：H1N1流感MS-DRGs定价基准的校正和附加补贴工资指数或生活成本 低收入病人的额外补贴 教学医院的附加补偿 新技术补贴MS-DRGs的编码及数据审核The Medicare Code Editor：医保编码编辑器审核要求：疾病或手术编码：ICD-9-CM主要诊断：重复、临床表现、不能作为主要诊 断等逻辑审核：年龄、性别等入院审核采用DRGs的必要性深圳市的医疗保险结算方法为混