腹部损伤病人的护理腹部损伤病人的护理2012016 6. .05.1905.19 急诊科普通病区急诊科普通病区腹部损伤定义腹部损伤定义腹部损伤是指因各种致伤因素腹部损伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。内脏器和组织的损伤。腹部损伤的特点腹部损伤的特点发生率高发生率高: :战伤工伤、交通事故、自然灾战伤工伤、交通事故、自然灾害害涉及面广涉及面广: :包含多系统的脏器和组织包含多系统的脏器和组织伤情复杂伤情复杂: :可同时出现多脏器和组织损伤可同时出现多脏器和组织损伤危险性大危险性大: :大出血和感染是死亡的主因大出血和感染是死亡的主因病病 因因战争、交通事故、工伤意外、打战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴架斗殴暴力强度、速度、硬度、着力部暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向位、作用力方向分类（根据体表有无伤口）分类（根据体表有无伤口）闭合伤闭合伤 有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等 。 有更重要的临床意义有更重要的临床意义 开放伤开放伤 腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。 常见有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等常见有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等 医源性损伤医源性损伤 如内窥镜检查如内窥镜检查分类（根据损伤的腹内器官性质分类（根据损伤的腹内器官性质 ）实质性脏器损伤实质性脏器损伤 肝肝 脾脾 肾肾 胰位置固定组织结构脆弱血供丰富胰位置固定组织结构脆弱血供丰富易破裂易破裂空腔脏器损伤空腔脏器损伤 小肠小肠 胃胃 结肠结肠 膀胱直肠膀胱直肠病理生理病理生理实质性脏器损伤实质性脏器损伤 易伤脏器易伤脏器 肝肝 脾脾空腔脏器损伤空腔脏器损伤 易伤脏器易伤脏器 小肠小肠 胃胃 结肠结肠 膀胱膀胱脾破裂脾破裂 splenic rupturesplenic rupture 腹部内脏中腹部内脏中最容易受损伤最容易受损伤的器官。的器官。主要危险主要危险大出血大出血，单纯伤，单纯伤10 10死亡率。死亡率。包膜下破裂、中央破裂和真性破裂包膜下破裂、中央破裂和真性破裂( (最为常见最为常见) )。 损伤特点损伤特点: :闭合伤中发生率高。闭合伤中发生率高。 诊断要点诊断要点: :受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。治疗原则治疗原则: :保命第一，保脾第二。保命第一，保脾第二。脾破裂脾破裂 分级分级 级级: :包膜撕裂包膜撕裂级级: :脾实质破裂较浅未及脾门脾实质破裂较浅未及脾门级级: :脾实质破裂延及脾门或脾部脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂分断裂级级: :脾血管主干离断或粉碎性破脾血管主干离断或粉碎性破裂裂肝破裂肝破裂 rupture of liverrupture of liver 损伤特点：损伤特点：体积大，重量大，质地脆，易受伤，血运丰富体积大，重量大，质地脆，易受伤，血运丰富 ，结构功能复杂，死亡率和并发症率高，结构功能复杂，死亡率和并发症率高诊断要点诊断要点: :受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。 处理原则处理原则: :早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。分引流。 手术方法手术方法: :缝合、填塞、肝动脉结 扎、切除、补片修补、 肝门阻断肝损伤分级肝损伤分级级级: :深度深度3cm3cm的浅表裂伤或的浅表裂伤或10%10%肝表面积的肝表面积的包膜下小血肿；包膜下小血肿；级级: :伤及肝动脉伤及肝动脉 门静脉、肝胆管的门静脉、肝胆管的2 23 3级分支级分支级级: :伤及肝动脉伤及肝动脉 门静脉、肝总管或其一级分支合门静脉、肝总管或其一级分支合并伤并伤临床表现临床表现空腔脏器破裂，空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎主要表现为弥漫性腹膜炎实质脏器或大血管损伤实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内，主要表现为腹腔内( (或腹膜后或腹膜后) )出血，即失血性休克出血，即失血性休克两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易掩盖腹部伤，延误诊断掩盖腹部伤，延误诊断辅助检查辅助检查三大常规；三大常规；血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶X X线检查线检查: :伤道造影伤道造影(sinography)(sinography)、血管造影、胸腹平、血管造影、胸腹平片片:50ml:50ml气体可显现，腹膜后积气等；选择性动脉气体可显现，腹膜后积气等；选择性动脉造影造影超超: :实质脏器准确率在实质脏器准确率在90%90%以上以上1cm=500ml 1cm=500ml CT:CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B B超超诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺诊断准确率较高，诊断准确率较高，90%90%以上以上禁忌证禁忌证: :严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作合作避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾穿刺液性质判断哪类脏器损伤穿刺液性质判断哪类脏器损伤处理原则处理原则优先处理威胁生命的因素优先处理威胁生命的因素ABCABC内脏脱出不能强行回纳内脏脱出不能强行回纳诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂伤口包扎，补液，伤口包扎，补液，抗生素，抗生素，TATTAT，后送后送非手术治疗非手术治疗动态观察生命体征、腹部体征动态观察生命体征、腹部体征不随便搬动患者不随便搬动患者 不使用镇痛剂不使用镇痛剂禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压抗休克抗休克广谱抗生素广谱抗生素 做好术前准备做好术前准备手术治疗手术治疗已确诊为腹腔内空腔脏器破裂已确诊为腹腔内空腔脏器破裂有明显腹膜刺激征或腹膜刺激征进行性加重或范围扩有明显腹膜刺激征或腹膜刺激征进行性加重或范围扩大大出现烦躁、脉率增快、血压不稳或休克表现出现烦躁、脉率增快、血压不稳或休克表现膈下有游离气体或腹腔穿刺抽的不凝固血、胆汁或胃膈下有游离气体或腹腔穿刺抽的不凝固血、胆汁或胃肠内容物肠内容物非手术治疗期间病情加重非手术治疗期间病情加重剖腹探查术注意事项剖腹探查术注意事项边抢救、边问诊、边检查；边抢救、边问诊、边检查；首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗阻、张力性气胸等；阻、张力性气胸等；诊断不明者需严密观察。诊断不明者需严密观察。处理原则处理原则: :先止血后修补，先重后轻先止血后修补，先重后轻 1 1护护护护 理理1 1护理评估护理评估护理问题护理问题护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评价健康教育健康教育护理评估护理评估（一）（一）健康史健康史 （二）（二）身体状况身体状况 （三）（三）心理心理社会状况社会状况 （四）（四）辅助检查辅助检查 （五）（五）治疗要点及反应治疗要点及反应护理评估护理评估（一）健康史一）健康史了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤物了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤物 的性质及暴力的大小和方向等。了解受伤前是否进食的性质及暴力的大小和方向等。了解受伤前是否进食 和排尿，受伤后的神志变化，有无腹痛，腹胀，呕吐和排尿，受伤后的神志变化，有无腹痛，腹胀，呕吐 ，血尿，血便等异常表现；注意询问伤后病情变化及，血尿，血便等异常表现；注意询问伤后病情变化及 是否采取急救措施，效果如何；了解是否采取急救措施，效果如何；了解 既往有无结核病既往有无结核病 、冠心病、糖尿病、高血压等，及有无酗酒、吸烟等、冠心病、糖尿病、高血压等，及有无酗酒、吸烟等 不良嗜好。如果伤者有意识障碍，可询问现场目击者不良嗜好。如果伤者有意识障碍，可询问现场目击者 及护送人员。及护送人员。护理评估护理评估 （二）身体状况（二）身体状况对腹部损伤病人必须评估是单纯腹对腹部损伤病人必须评估是单纯腹 壁损伤，还是腹腔内脏器损伤；腹腔内脏壁损伤，还是腹腔内脏器损伤；腹腔内脏 器伤时应判断是实质性脏器损伤还是空腔器伤时应判断是实质性脏器损伤还是空腔 脏器损伤；是否合并其它部位损伤。脏器损伤；是否合并其它部位损伤。护理评估护理评估1 1单纯腹壁损伤单纯腹壁损伤局限性疼痛、压痛、肿胀和瘀斑。局限性疼痛、压痛、肿胀和瘀斑。全身症状轻，一般情况好。全身症状轻，一般情况好。实验室检查，影像学检查，腹腔穿刺等实验室检查，影像学检查，腹腔穿刺等辅助检查无异常发现。辅助检查无异常发现。护理评估护理评估2 2腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤出现下列情况之一，即应考虑腹腔内脏器损伤。出现下列情况之一，即应考虑腹腔内脏器损伤。早期早期 出现休克。出现休克。持续性腹痛进行性加重。持续性腹痛进行性加重。有腹膜刺激征且有腹膜刺激征且 范围呈扩散趋势。范围呈扩散趋势。有气腹表现或移动性浊音。有气腹表现或移动性浊音。有呕血有呕血 ，便血或血尿等。，便血或血尿等。直肠指检，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有直肠指检，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有 阳性发现。阳性发现。 （1 1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤（2 2）空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤 护理评估护理评估（1 1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤 ，主要表现为腹腔内或腹膜后出血，病人面，主要表现为腹腔内或腹膜后出血，病人面 色苍白，脉搏加快，血压不稳或下降，甚至色苍白，脉搏加快，血压不稳或下降，甚至 休克。腹痛和腹膜刺激症较轻，但肝，胰破休克。腹痛和腹膜刺激症较轻，但肝，胰破 裂时，胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹裂时，胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹 痛和腹膜刺激征。出血量多时可有腹胀和移痛和腹膜刺激征。出血量多时可有腹胀和移 动性浊音。动性浊音。护理评估护理评估3 3多发性损伤多发性损伤多发性损伤病人病情复杂，应系统全面地多发性损伤病人病情复杂，应系统全面地观察病人有无合并颅脑，胸部或四肢等部位损观察病人有无合并颅脑，胸部或四肢等部位损伤。伤。护理评估护理评估（四）辅助检查（四）辅助检查1 1实验室检查实验室检查2 2影像学影像学检查检查3 3腹腔穿刺和腹腔灌洗腹腔穿刺和腹腔灌洗4 4腹腔镜检查腹腔镜检查护理评估护理评估1 1实验室检查实验室检查实质性脏器破裂时，血常规检查红细胞计数实质性脏器破裂时，血常规检查红细胞计数 ，血红蛋白值，血细胞比容进行性下降；空腔，血红蛋白值，血细胞比容进行性下降；空腔 脏器破裂时，白细胞计数及中性粒细胞明显增脏器破裂时，白细胞计数及中性粒细胞明显增 高；胰腺损伤时，血，尿淀粉酶值增高；尿常高；胰腺损伤时，血，尿淀粉酶值增高；尿常 规检查发现红细胞，提示有泌尿系损伤。规检查发现红细胞，提示有泌尿系损伤。护理评估护理评估 2 2影像学检查影像学检查 X X线立位腹平片见到膈下游离气体，提线立位腹平片见到膈下游离气体，提 示胃肠道破裂；示胃肠道破裂；B B超检查、超检查、CTCT检查主要用于检查主要用于 诊断实质性脏器损伤。诊断实质性脏器损伤。护理评估护理评估3 3