疼痛-尚未被儿科医师关注的第五生命体征重庆医科大学儿童医院PICU PICU Childrens Hospital Chongqing University of Medicial Sciences 许峰 Xu feng不管是健康和疾病，发 生疼痛的过程无时不在入学体检预防接种生命的开始就在与疼痛为伴创伤性医疗操作引起的疼痛在儿童疼痛治疗中所占比列日 益增多,让不懂事的孩子忍受各种医疗操作的痛苦，对多数 临床医师来说是司空见惯的事 从疼痛认识看中西方差异美国国会批准2000年至2010年为“疼痛控制与研 究的十年”。欧盟确定2000年为疼痛年。加拿大疼痛协会于1997年通过了缓解疼痛的形势 报告书。全美保健机构评审联合委员会(JCAHO)正式将疼 痛确定为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五 生命体征。近年来世界各国出版了大量关于减轻疼痛策略和 临床实践指南。 目前在北美,欧州,疼痛的诊疗被规定为医院 的一项基本医疗服务内容疼痛和体温、脉搏、呼吸、血压-五大生命 体征每日的临床查房，镇静镇痛药的使用情况也 是医护人员必需汇报的内容之一 我国小儿镇静镇痛的现状 国际上以一个国家吗啡消耗量作为衡量该 国疼痛控制水平的标志1990年吗啡消耗量,140KG(占全球总量0.7%,只 有发达国家人均用量的0.6%,只达到发展中国家 平均用量28.9%) 2000年吗啡消耗量, 162KG 2001年吗啡消耗量, 213KG我国某三级甲等儿科专科医院的208名护士 测试的结果是，只有45护士答题正确，而 同样一份试卷，美国66，英国70，澳大 利亚为85。国内儿童医院也尚无疼痛专科正式列入医疗 系统建制总体上儿科疼痛治疗相应的较成人方面发展缓 慢。进入急诊室的成人60%使用了止痛药，而 儿童只有28%。普通病房的医师总是认为小儿疼痛的治疗对促 进疾病康复有限,不愿意投入精力考虑在ICU中强调治疗的安全性和有效性,而对病儿 的舒适性重视不够 疼痛的处理更是被认为是要在处理好其它生命 体征后再考虑的问题神话和错误观念忽略儿童疼痛最流行的的观点是：“婴儿和 新生儿不能或较少感知疼痛”，再加上儿童 很难用语言表达他们的疼痛感觉，因而医师 可以视而不见，甚至忽略它的存在。许多医师不敢使用镇痛药物，仍然相信疼痛 给机体带来的伤害比镇痛药造成的影响小很 多.另外对镇痛药副作用的顾虑,如呼吸抑制以及 依赖和成瘾性, 害怕使用了止痛剂后会掩盖疾 病的症状及并发症的发生一种错误观念,成瘾性不可避免是长时间镇痛镇静患儿治疗中面临的主要问题, 父母普遍关心的问题成瘾性的定义是不可抑制地使用一种物质，导致 对个体生理、心理或社会造成损害，而且尽管有 损害仍继续使用。索药行为本身表明成瘾性。 成瘾性是对药物精神和心理上的渴求阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性 实际上也非常罕见，大量关于成瘾文 献报道均来自于成人,部分吗啡成瘾和 耐受病例也主要和母亲药物成瘾对新 生儿的影响,以及ECMO治疗的患儿有 关阿片诱发的成瘾性大多是在药品滥用经历基础上，而 不是基于疼痛的患者。对阿片诱发的成瘾性的实际发 生率研究表明，医源性成瘾实际上非常罕见波士顿协作药品监督计划研究显示，11 882例患者中仅4例发生医源性的阿片诱导的成瘾 性10000例烧伤患者的调查表明，在接受阿片类药物并 持续了一段时间后，未见成瘾病例 。 依赖性常与成瘾性相混淆 依赖性定义为一种生理现象, 其特征为突 然停药，实际剂量减少或给予拮抗剂后 一种戒断综合征。依赖性常与成瘾性相混淆一些医生认 为这些术语同义。 成瘾性是对药物精神和心理上的渴求 依赖性是对药物的生理需求当患者规律地服用阿片类药物许多天以后很少 成瘾性,但可以发生依赖性。适用10d或更多 天数阿片类药物后几乎每个人都会出现依赖性 。不再需用这些药物后，在510d内逐渐减量 避免阿片依赖性个体停药反应的症状和体征阿片类药物适应症时，依赖性不应成为其应用 障碍 苯二氮卓类和阿片类药物的戒断综合症表现相似，如乏力、震颤、呼吸急促、心动过速 、高热、呕吐、腹泻，新生儿和婴儿还有高 声尖叫等。 为明确药物依赖性，首先需识别撤药症状， 并与具有相似临床表现的疾病进行鉴别，如 中枢神经系统感染、精神疾病、代谢异常、 缺氧、心动过速等。依赖性发生的防治 缓慢减药是预防的关键 治疗时间短于5天，可迅速减量，每6-8小时减10%-15% 用药时间较长，减药时间需持续2-4周 耐药性 随用药时间延长，维持同样效果需不断增加药量 与受体发生细胞水平的变化有关。 大剂量给药或持续给药时，产生更快 用药时间越长,耐药性发生率越高,呼吸抑制可能性越小解决和减轻耐药性综合性使用辅助药以加强镇痛效果 交替使用不同类型的止痛药 疼痛减轻后应逐步调整剂量危重患儿真的需要镇静镇痛吗?离开父母，陌生的环境, 噪音和长明灯扰乱饮食睡眠，生物钟被打 断 机械通气，大量陌生面孔和仪器的出现 频繁的检查和治疗操作 疾病本身如创伤、手术、缺氧和感染等常 引发应激反应 心理和生理的双重打击使PICU 的患儿较普 通病房更加焦虑、恐惧和疼痛重 危 病 人病理生理改变：低温， 高热，低血容量，缺氧 ，饥饿，脱水，酸中毒 ，感染，败血症心理应激因素：恐 惧，焦虑，压抑， 疼痛，不适，睡眠 异常身体应激因素：敌 意的环境，有创监 测治疗，机械通气 ，疲劳，定向障碍神经内分泌反应：皮质 激素，ACTH,胰高血糖素 ，肾素，醛固酮及 ADH,GH 。胰岛素机体代谢改变：碳水化合物高血糖，糖 耐量 蛋白质分解代谢 氨基酸用于糖原分解脂肪脂质水解自由脂肪酸消耗水，电解质紊乱：水钠滁留，钠排泄危重病人对手术创伤的身心应激因素与神经，体液的内分泌 代谢反应机械通气的ICU病人感到安全和不安全的因素以及占病人的比例感到安全的因素占病人的比例感到不安全的因素占病人的比例相信存活 40 仪器设备 36可以信赖的护士 34 不信任护士 24家属的陪护 16 交流困难 13护理/治疗前的解释 10 临死的感觉 7吸痰 7无家属伴守 4与ICU病人痛苦有关的不良事件发生率不良事件 病人可回忆的事件（） 事件令病人深感痛苦的比例（）焦虑 55 78疼痛 40 66缺乏休息 45 63口渴 66 60气管插管 38 57面罩 66 52胃管 75 47 新的研究显示:当新生儿接受一个伤害性刺激（足跟采血,静 脉切开等）,均可表现为短时间的行为异常,如 哭闹增加,喂奶困难,睡眠异常，住过NICU的 新生儿，可发展为疼觉过敏新生儿颅内出血都伴有频繁的疼痛刺激，而 早期吗啡持续滴注可减少新生儿颅内出血的 发生。心脏畸形手术观察完全镇痛组和不完全镇痛 对照组时发现，对照组术后发病率显著增高 ，死亡率也高（肺动脉高压） ICU气管插管的患儿，由于吸痰和对气管导 管的反应，患儿气道常发生痉挛和分秘物增 多，而这些症状在不适当的止痛法下显得更 加明显，常使机械通气中断和人机对抗。 疼痛的近期副作用包括对小儿本身的呼吸,循 环,代谢,免疫,神经的影响,远期副作用包括心理,生长,发育,行为等身心 方面的影响,再加上因小儿疼痛存在带给其家 庭,社会的负面影响, 都不得不提示我们要关 注这个第五生命体征。要求无痛 患者的权力让患者无痛 医务人员的 责任通过镇痛镇静治疗: 人道和伦理方面的考虑 提高病儿的舒适程度 便于进行特殊的治疗操作 解除焦虑和恐惧,促进顺应性遗忘 达到充分的监护和满足病儿的舒适性临床意义1. 降低儿茶酚胺和神经肽肽水平,尽早使组织 心肌氧耗和高交感活性引起的生命重要器 管的高负荷状态恢复正常2. 改善损伤后的继发性分解代谢亢进,促进机 体有氧合成代谢及创伤愈合.3. 减少肺部并发症4. 减少深部血栓常用ICU的镇静镇痛药镇痛药 非阿片止痛药,非甾体类抗炎镇痛药(NSAID): 水杨酸类:阿司匹林、对乙酰氨基酚:扑热息痛,(泰若林)布洛芬(美林) ,萘普生,阿片止痛药:吗啡/芬太尼/度冷丁/麻醉止痛药:氯氨酮(第一类精神药物)传统NSAID-环氧化酶(Cox-1和Cox-2抑制剂), -抑制前列腺素-抑制炎症形成和致痛物质Cox-1-有胃粘膜保护作用,新的NSAID选择性 的抑制Cox-2(塞来昔布和罗非昔布)布洛芬(美林)等为代表此类药物主要从外 周途径抑制疼痛的产生乙酰氨基酚 (泰若林) 此类药物不同于阿 片类镇痛药，它不通过阿片受体发挥作用 而是从中枢通过其他途径抑制疼痛的产生 ,由于其对外周前列腺素的合成基本没有 影响，因此，它不会抑制胃肠粘膜保护性 前列腺素的合成，极少引起胃肠副作用 阿斯匹林 (Aspirin)Onset:15- 30min Peak:1-2h4-6hr T1/2:1- 3.5h10-15mg/kg q4h对乙酰氨基酚 (扑热息痛 )Acetaminop hen (Tylenol)Onset:10- 30min Peak:0.5- 2h T1/2:1-4h4-6hr10-20mg/kg q4h布洛芬,芬必 得(Ibuprofen)Onset:30 minT1/2:6h10mg/kg q6-8h萘普生 (Naproxen )Peak:2-4hT1/2:13h7mg非甾体类抗炎镇痛药(NSAID)NSAID虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片 类药物的作用，对于剧烈疼痛，则需与阿片类药 物合用，具有协同作用，并可减少阿片类药物的 需求解热镇痛药和非甾体类抗炎药不抑制呼吸,也不会 产生长期依赖 止痛效果相对弱,有一个封顶效应 长期使用的副作用:消化道出血,抗血小板,肾毒性阿片类镇痛药 吗啡、度冷丁，芬太尼应用最多 通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受 体结合后起镇痛作用 阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的 周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个水 平制止疼痛神经冲动的传导 作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静 和催眠作用，大剂量偶作为麻醉主药 经典的阿片受体的分类及其主要作 用 受体K受体受体镇镇痛 呼吸抑制镇镇痛 呼吸抑制镇镇痛 呼吸抑制 欣快作用 便秘焦虑虑 镇镇静10mg吗啡75mg度冷丁0.1mg芬太尼相当于10mg吗啡肌注的等效剂量吗啡 吗啡仍是目前ICU中最常用的阿片类镇痛药 持续镇痛最常用，尤其术后患者。 无镇静抗焦虑作用 在ICU患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可 达100