从急诊误诊案 例说起急诊室 麻周粹 什么是急诊医学？急诊医学（非院前突发共卫生事 件灾害救援等），是研究和处理 各类疾病急性发病阶段的病因， 病理和抢救治疗的专业。在临床 实践中往往要求急诊医务人员能 够在最短的时间内，用最快的速 度，判断明确病人的病情。稳定 患者的生命体征，为后续专科治 疗赢得宝贵时间。案例一：胸闷待查患者，女，57岁，因胸闷来院就诊，入院 时：T: 36.5 P:88次/分，R：18次/ 分，BP:180/90mmHg，急诊就诊医嘱血 常规 、心肌酶谱化验 、心电图检查，心 电图结果：窦性心律、室性早搏 、 RonT。立即转入急诊室抢救 、 吸氧、 静脉留置、心内科会诊。后病人转入心内 科病房结论：心律失常该病人转运至病房发生室颤1.恶性心律失常的识别2.新店监护仪的使用（图谱识别 报警的安全设 置）3.科室除颤仪的配备 联想：乌头碱中毒抗风湿白酒案例二：腹痛待查，意识不清待查腹痛病人 ，社区医院救护车送入 病人稍显烦躁，双手摸空感 卫生院给予阿托品0.5mg肌注结论：急性胃肠炎，阿托品中毒阿托品5mg当成了0.5mg进行肌注，导 致阿托品中毒 阿托品的管理（急诊室 监护室 消化 科） 高危药品管理、相识药物管理案例三：药物过敏舒血宁过敏内分泌科抢救联想：记录时间的统一性（PDA、电脑护理记录、 监护仪）转运氧气的使用（容积*45=氧气瓶中氧气储量） 装满的钢瓶为13.515MP，1MP=10个大气压案例四：头部外伤，偏头痛患者，男性，有头部外伤史，2天前曾行CT检 查，颅内未见明显异常 病人头痛来院，血压偏高，与肌注曲马多0.1， 暂缓后理院。 护士提醒后建议CT复查，家属不同意后签 字。 4小时后再次送来院，神志不清，瞳孔变化，送 入手术室进行开颅。结论：硬膜外血肿 CT复查的重要性 告知 病例书写 做好签字 1.不管怎样的病例上都记得写上“不适随诊”这句话，万一病人离 开医院后病情恶化你就有退路了。 2.对拒绝检查的病人，让病人本人或者家属签字认可并保留有效凭 证。案例五：重度烫伤蒸汽烫伤蒸汽管冲出，力量很大病人以烫伤送入，送入时生命体征正常范 围病人神志清，主诉要解大便多次，但未 解。 病人头部可能被蒸汽管冲击，面部出血，护送 行CT 检查。结论：脾破裂，重度烫伤体格检查不仔细B超检查未做 求异思维欠缺（诊断不明时寻找答案）联想：分诊思路（昏迷、腹痛 、胸痛）案例六：肩痛待查患者，男，60余岁，因左肩痛到我院针灸科就诊 ，打完针灸后诉恶心、呕吐，平躺一会儿好转 出院，出院途中患者突发意识丧失，救护车送 入我院，经抢救无效死亡。联想：心肌梗死案例七：高通气综合征，癔症？患者，女，与家人争吵后诉胸闷、双手抽 搐送入急诊，入院后医嘱吸氧、抽血常 规、心肌酶谱化验，并输液治疗。医嘱诊 断为“胸闷待查，癔症？暂留观急诊留 观。输液过程中患者要求上厕所，途中患 者出现心跳呼吸骤停。缺陷：入院后未作心电图胸痛的鉴别胸痛鉴别诊断中按“严重性、紧急性和预后好 坏排序，排在最前面的几个病重是：主动脉夹 层（破裂）急性大面积心梗肺大血管 栓塞张力性气胸急性心包填塞膈 疝胸部肿瘤。另外注意腹部隔下病变导致 胸痛的病变。 凡颌面以下脐以上疼痛的一律做心电图。 住院卧床患者起床后突发呼吸困难，胸痛或呼 吸心跳骤停，需高度怀疑肺动脉血栓栓塞。案例八：脑外伤，颅底骨折急诊科神志清楚CT检查颅底骨折，颅内无重度的出血表现 口鼻腔出血较多 护送的安全性，护送前的评估 未进行气管插管，至气道内血液误吸 结论：窒息处理原则：气管插管，保 持呼吸道通畅案例分析1患者，男，80岁，因“腹部疼痛10小时 ”由外院转入急诊。入院时患者神志清， 腹部压痛明显，全身黄疸，外院B超提示 ：胆管结石。分诊台首测T:38.6，HR： 98次/分，SpO2：95%，Bp： 116/74mmHg。分诊护士与分诊III分，安 排外科（C区)就诊。问1：患者出现什么症状？ 夏柯氏三联征：腹痛、黄疸、高热 问2：紧急护理措施？ 心电监护、建立静脉通路 问3：分诊护士分级是否合理？ 合理病情进展：经过近1小时CT、B超等检查返回外科诊室，患 者神志淡漠，测T：37.8，P：115次/分，R： 28次/分，Bp：87/54mmHg，spo2：95%。予 转入抢救室治疗，患者血压进行性下降， 最终患者因感染性休克，抢救无效死亡。 问4：患者继发什么症状？ 雷诺五连症：休克、中枢神经症状问5：老年人分诊中需注意事项？ 老年患者基础疾病复杂，例如高血压容易掩盖休克BP 变化，同时老年人体弱反应低下，腹痛可不明 显，感染严重时体温不升反而下降均不易察觉 ，因此需对高龄老年人需要关注基础血压，需 要在原分诊基础上提高一级。案例2患者，男，65岁，因“摔倒至神志不清2小时” 送入急诊抢救室。入科时患者神志呈浅昏迷状 ，GCS分7分，双瞳孔等大等圆，约3mm，对 光反射迟钝，左外耳道见有少量淡血性液渗出 ，全身皮肤有多处擦伤，四肢未见明显活动， 测T：37.0，HR：70次/分，R：24次/分， Bp90/64mmHg, SpO:92%。问1：这位病人可能的诊断是什么？颅脑外伤问2：分诊护士将该患者分诊给那个 科？ 神经外科问3：初步护理措施？ 心电监护、建立静脉通路需要做哪些检查以明确诊断？ 头颅CT病情进展3小时后患者病情加重，意识呈 深昏迷状态，双瞳孔等大等圆， 约3.5mm，对光反应迟钝，HR逐 渐下降至38次/分，BP逐渐下降 至85/55mmHg，双鼻塞给氧下26 次/分，spo2：97%。3小时后患者病情加重，意识呈深昏 迷状态，双瞳孔等大等圆，约4.0mm ，对光反应迟钝，HR逐渐下降至40 余次/分，BP逐渐下降至69/35mmHg ，改面罩给氧下R:34次/分，spo2： 95%。 问5：该病人病情变化是何种情况 ？ 颅内压增高、休克问6：什么是库欣氏综合征？脑疝先兆症状？ 生命体征变化：血压升高，脉搏慢而洪大，呼吸慢而深 即库欣（Cushing）三联征。脑疝先兆症状：意识障碍加重，烦躁不安，剧 烈头痛，频繁呕吐，肢体肌张力增高，出现库 欣氏综合征，尤其是两侧瞳孔的改变，明显缩 小或忽大忽小或光反射迟钝。该病人可能的原发病因是什么？ 寻找病因：追问病史该病人无心脏病、高 血压病史，但有高脂血症，近几日因家事 颇感劳累。 护士评估着重在症状，了解病史过于简 单。从中吸取的经验？ 1.老年人自发跌倒致伤的病人，要关注其发生的原因？ 跌倒前有无不适症状？应重点关注是先晕厥再跌 到还是先跌倒后晕厥？ 2.老年人合并基础疾病较多，应考虑询问既往史、现病 史、家族史，综合考虑有无其他疾病同时存在案例3患儿，女，2月，因“胸部剪刀刺伤5小时 余”由外院转入急诊。入科时神志呈深昏 迷状，双瞳孔等大等圆，约0.5cm，对光 反应迟钝，面色口唇苍白，四肢厥冷，胸 部及剑突下可见三处三角形伤口，渗血不 多，测HR:166次/分，R：42次/分， SPO2：88%， BP50/28mmhg。问1：这位病人初步诊断是什么？ 胸腹部锐器伤、失血性休克问2：紧急护理措施？ 密切观察意识、瞳孔、伤口、生命体征等变化 ，心电监护，给氧、建立静脉通路 因该患儿四肢厥冷，静脉条件极差，护士只能在下肢建 立一条头皮输液针。问3：护士该做哪些准备，协助医师做进 一步检查，以明确诊断? 床旁胸腹部B超 检查结果提示：胸腹部皮下积液、脏器未 见损伤病情进展B超检查后，不到10分钟，患儿病情急剧变化，出 现心脏，呼吸骤停。问4：患儿心搏骤停的原因是什么？ 失血性休克人体有多少血液？ 成人的血液约占自身体重的8%，大约每公斤体重 拥有约60-80毫升。 婴儿循坏血量约为80ml/kg 儿童循坏血量约为75ml/kg失血20% 轻度休克失血 30%中 度休克面色苍白 出冷汗、 手足湿 冷、脉搏 快弱 问5：小儿休克处理要点？ 及时去除休克病因 及时的液体复苏，纠酸，恢复内环境平衡 血管活性药物的应用 强心、保护心功能 呼吸支持案例4患者，男，1岁，因“摔倒止头部血肿2小时” 晚上8点送入急诊抢救室。 入科时患儿神志清，哭闹不适，双瞳孔等大等 圆，约3mm，对光反应灵敏，左外耳道见有少 量淡血性液渗出，拟急性硬膜外血肿予留院观 察。 问1：脑出血的救治原则？脱水 降 颅 压调 整血 压防治 继 续 出血安静 卧床救治原 则减少 复 发降低 残疾 率防治 并 发 症降低 死亡 率问2：脑出血患者观察指标？ 严密观察心率、血压、呼吸、氧饱和度等生命体征变化 ，及早发现库欣三联征。 特别需观察患者的神志，瞳孔，四肢活动、肌张力等变 化病情进展患儿留院观察后仍有哭吵不安，护士每小时记录生命体 征，观察瞳孔变化，均无明显异常，凌晨4点患儿哭闹 转安静护士再次观察瞳孔，家属以患儿熟睡为 由拒绝。 早晨7点，护士再次评估患儿，神志昏迷，瞳孔左侧 3.5mm，右侧2mm对光反应迟钝，急诊CT示“硬膜外 血肿增大，中线移位伴基底节低密度灶”，予急诊手术 ，抢救无效死亡。问3：患儿CT提示继发什么并发症？ 脑疝合并外伤性脑梗塞问4：外伤性脑梗塞（TCI)的定义及临床概括？TCI是颅脑损伤后的严重并发症之一，是颅脑损 伤后产生的局灶性或广泛性脑缺血病变。多发 生与基底节，儿童多见。 对于颅脑损伤患者，严重意识障碍及外伤所致症状往往 掩盖脑梗塞的症状和体征。 问5：小儿颅内出血重点观察内容？ 意识形态的改变：易激惹、哭闹不安、过度兴 奋、表情淡漠、特别警惕由哭吵转抑制，或由 安静转哭吵不安的表现。 眼部症状：凝视、斜视眼球上转困难，眼震颤 颅内压增高：脑性尖叫、前囟隆起、惊厥 呼吸形态改变：增快、减慢、不规则、暂停 肌张力：早起增高、后期降低问6：该案例的启示是什么？ 1.专业人员需要专业知识引领，专业 人员应做专业事 2.病情变化不是突然，而是突然发现 病情变化 3.纠纷防范：落实分级护理制度，准确评 估病情，及时汇报医生。