抑郁症的中西医结合诊疗指南 -基于循证医学的治疗选择湖南省脑科医院 中西医结合精神科李新纯湖南省脑科医院中西医结合精神病科定义抑郁症是一种由多种原因引起的常见的心 境障碍，临床以持久而显著的心境低落为 主要特征，且心境低落与其处境不相称， 变化跨度大，可以从轻微心境低落到伤心 欲绝，甚至发生抑郁性木僵。幻觉、妄想 等精神病性症状可在严重患者中出现。焦 虑与运动性激越在某些病例很显著。若出 现躁狂发作，应诊断为双相障碍。诊断中医诊断：临床症状表现为：情志不畅，精神不振 ，胸闷胁胀，善太息，或饮食不佳，失眠 多梦，易怒善哭或咽中如有异物梗塞,甚至 出现自杀倾向等。 多有郁怒、多虑、悲伤、忧愁等情志内 伤史。 各系统检查和实验室检查正常，可 排除器质性疾病。 诊断西医诊断 1症状标准(1)以持久的心境低落为主，主要表现情绪低落、思维迟缓 、言语和动作减少；病程至少已持续2周。(2)部分病例可有生物学特征性症状，如食欲降低、体重下 降、性欲减退、早醒，以及心境低落呈晨重夕轻的节律改变(3)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为。(4)可存在某些精神病性症状，但不符合精神分裂症的诊断 ；若同时符合精神分裂症的症状标准，在精神病性症状缓解 后，满足抑郁发作标准至少2 周。(5)抑郁症的病程特点大多都具有发作性病程，而在发作间 歇期精神状态可恢复病前水平；既往有类似的发作，或家族 中有抑郁症遗传史，对诊断均有帮助。诊断西医诊断： 2严重标准社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。3病程标准符合症状标准至少已2周。 4排除标准(1)排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾 物质所致抑郁。 (2)可存在某些分裂症状，但不符合精神分裂症的 诊断标准。实验室及特殊检查头颅CT或MRI； 有自评量表如宗氏（ZUNG）自评抑郁量表(SDS)， 他评量表如汉密尔顿抑郁量表（HAMD），症状评定量表如贝克抑郁自评量表（BDI），诊断量表符合性国际诊断交谈检查（CIDI）、 DSM-轴障碍用临床定式检查（研究版，SCID- ）、健康问题和疾病定量测试法（RTHD）等 。鉴别诊断抑郁症当与器质性疾病伴发的抑郁、精神 活性物质和非成瘾物质所致抑郁和“居丧” 反应相鉴别。抑郁症流行病学特点 综合医院内科门诊的抑郁症患病率4.0%、心境恶劣 0.6%（1993年WHO多中心全球合作，上海调查）；抑郁障碍终生患病率6.87%，其中男性5.01%、女性 8.46%；时点患病率3.31%，男性2.45%，女性4.04%（2003年北京安定医院，马辛调查）； 发病年龄：20-50岁，平均40岁；女性好发年龄35-50 岁，围生期和更年期是发生抑郁症的“活跃期” 。* 8抑郁症的现状抑郁症具有高发病、高复发、高致残的特点 ；抑郁症总体识别率低 内科医师识别率55.6%；上 海的识别率21%（WHO多中心合作研究）；重视不够，治疗/干预率低。* 9遗传遗传 易感性早期负负性 事件易损损性表型抑郁症内分泌 功能紊乱免疫 功能紊乱中枢神经经系统统 神经递质经递质 改变变C. B. Nemeroff, 2000Life Events生命早期成 年孕期营营养不良、感染 产伤产伤 母婴婴分离 儿童期虐待抑郁症的发生与生物、心理和社会因素有关* 104治疗 抑郁症的全病程治疗：1.急性期治疗；2.巩固期治疗；3.维持期治疗；4.终止期治疗；治疗方法：1.药物治疗；2.心理治疗；3.物理治疗；4.其他治疗；抑郁症的全病程治疗急性期：目标：症状缓解，功能恢复，生活质量提高；时间：82周；方法：药物（全）；心理（轻中、联合）；物理治疗（敏感、重度），其他如光照治疗、运动疗法；巩固期：目标：防止复燃；时间：49月；原则：急性期治疗方案、药物剂量、使用方法保持不变；方法：药物治疗、合并心理治疗，阶段性物理治疗；维持期治疗：目标：防止复发；时间：一般2-3年；原则：敏感患者：有三次及以上抑郁发作或者慢性抑郁障碍的患者，存在复发风险的附加因素（如存在残 留症状、早年起病、有持续的社会心理应激、有心境障碍家族史、共病）等；方法：急性期及巩固期有效的方法急性使用足量治疗；终止期治疗：缓慢停药（12月）；定期随访，尤其是2个月内；抑郁治疗原则1.充分评估与监测原则；2.确定药物治疗时机原则；3.个体化合理用药原则；4.单一使用原则；5.确定起始剂量及剂量调整原则；6.换药原则；7.联合用药原则；8.加强宣教原则；9.治疗共病原则；药物治疗- 中医治疗治疗原则注意辨别阴阳虚实，注重虚实兼顾之大法 ，实证予以理气开郁，兼顾活血、化痰、 清热、祛湿；虚证予以养心、健脾、补肾 、滋肝。中医治疗-分证论治 1 .肝郁肾虚治法：解郁安神，益肾调气；主方： 滋水清肝饮加减；2. 肝郁脾虚证治法：疏肝健脾，化痰散结；方药：逍遥散和半夏厚朴汤加减；3 肝胆湿热治法：清肝利胆，宁心安神；主方：龙胆泻肝汤加减；中医治疗-分证论治4 心肾不交：治法：滋阴清心，养脑安神；主方： 黄连阿胶汤和交泰丸加减；5心脾两虚：治法： 养心健脾，补益气血；主方： 归脾汤加减；6心胆气虚：治法： 益气镇惊，安神定志；主方： 安神定志丸加减； 中医治疗中成药目前在我国获得国家食品药品管理局正式批准治疗轻 中度抑郁症的中成药如下：1.圣约翰草提取物，是从草药圣约翰草中提取的一种 天然药物，主要成分为贯叶金丝桃和贯叶连翘，适用 于轻中度抑郁症。2.疏肝解郁胶囊：是由贯叶金丝桃和刺五加复方制成 的中成药胶囊制剂，适用于轻中度单相抑郁症肝郁脾 虚证者。3.巴戟天寡糖胶囊：治疗轻中度抑郁症中医辨证属于 肾阳虚者。中医治疗-针灸疗法针灸治疗：1.普通针刺：选取主穴： 印堂、百会、神门、三阴交、足三里。肝气郁结证 ，加太冲、合谷；痰湿阻滞证，加丰隆、阴陵泉；心脾两虚证，加心腧、脾 腧；肾阳亏虚证，加肾俞、命门。实证针用泻法，虚证针用补法。 2 耳针疗法：根据患者具体症状，将王不留行籽压于耳穴，用胶布固定，嘱 患者定时按压，每日3次，每次35分钟。能疏通气血，安神定志。取穴：心 、肝、脾、肾、内分泌、交感、神门等。 3推拿：经穴推拿疗法：开天门24次，分推坎宫24次，拿五经5次，双拇指 自上而下按揉背部足太阳膀胱经第一次侧线穴位5次，手法宜轻柔和缓。 取内关、神门、人中、印堂、涌泉，每穴依次用指按揉法各按揉2分钟。在百会穴用拇指按揉法操作3分钟，以轻微酸胀感为度每天1次，10次为1疗 程；中医治疗-中医心理疗法1.道家松静疗法；2.移情疗法；3.易性疗法；4.情志相胜法；5.情境疗法；6.情绪释放法；7.音乐治疗与工娱治疗；西医治疗- 药物治疗 常用抗抑郁药推荐A级推荐药物（五大类12种）：氟西汀、帕罗西汀、 氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰、艾斯西酞普兰、文拉 法辛、度洛西汀、米氮平、安非他酮、阿戈美拉汀B级推荐药物：阿米替林、氯丙咪嗪、多塞平、丙咪 嗪、马普替林、米安色林、曲唑酮、瑞波西汀、噻奈 普汀C级推荐：吗氯貝安西医治疗- 心理治疗 抑郁症常用的心理治疗有：认知行为治疗； 人际心理治疗；行为治疗与行为激活；精神动力学治疗；家庭与婚姻治疗等；团体治疗；心理治疗的选择 药物治疗：SSRI、SNRI、米氮平、安非他酮；其他躯体治疗：ECT、TMS、光照治疗；心理治疗：认知行为治疗、人际关系治疗、精神动力治疗、 问题焦点治疗；心理治疗联合抗抑郁药治疗；*22抗抑郁障碍的物理治疗物理治疗包括：改良电抽搐治疗；经颅磁刺激；迷走神经刺激；深部脑刺激；其他治疗1.光照治疗；2.运动治疗；3.阅读治疗；* 25抑郁症治疗Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010选择选择对特定患者 可选择选择，抗抑郁药和抗 精神病药联合治疗不选择选择，抗抑郁 药和抗精神病 药联合治疗选择不选择选择重度，伴精 神病性症状对存在心理社会或人际 关系问题、心理冲突、 或伴发人格障碍的患者 可能有效选择选择重度，不伴精 神病性症状药物联合心理治疗心理治疗药物治疗轻中度疾病严 重程度治疗措施ECT感谢大家的聆听！