小儿急性淋巴细胞白血病 诊断治疗进展徐酉华教授 重庆医大儿童医院血液/肿瘤科小儿急性白血病概述 白血病(Leukemia)是造血系统的恶性增生性疾病。是造血组织中某一系过度增生，进入血流并浸润各组织器官，引起一系列临床表现。 4109/LHb90g/LPt100109/L骨髓 红系及巨核系统正常原始幼稚细胞 小儿急性淋巴细胞白血病分型 MICM分型 形态学（FAB，M） 免疫（I） 细胞遗传学（C） 分子生物学（M）细胞特征L1型L2型L3型细胞大小小细胞为主大小不一大为主，大细胞为主较一致染色质较粗结构较一致较疏松，结构不一细点状均匀色较浓核形规则偶凹陷折叠不规则凹陷折叠较规则核仁多而不清清楚，一个或多个明显，一个或多个胞浆量少不定，常较多较多胞浆嗜碱轻或中度不定，有细胞深染深蓝胞浆空泡不定不定常明显，呈蜂窝壮POX（-）（-）（-）TdT（+）（+）（-）预后诱导缓解率95%诱导缓解率75%预后较差ALL形态/组化分型 MALL免疫分型I早期前B细胞 （early pre B-ALL） HLA-DR及 CD19和/或CyCD22阳性 ；其它B系标志阴性5%， 预后好普通B细胞型 （C-ALL）CD10/CD19/CyCD22/HLA-DR 阳性 ；CyIg和SmIg阴性 60%， 预后好前B细胞型 （Pre B-ALL）CyIg阳性/ SmIg阴性/ 其它B系标志阳性15%， 肝脾肿大 ， 预后同前 成熟B细胞型 （B-ALL）SmIg阳性 / CyIg阳性 其它B系标志及HLA-DR阳性3-4%， 主要L3， 预后不佳T细胞型 (T- All)CD1/CD3/CD5/CD8/TdT阳性12%男性/纵隔 肿块 /预后差无标志型(null All)5%，预后差细胞遗传学改变 C染色体数目发发生率（%）预预后正常核型8-56假二倍体3-425014-28favorable三倍体5%者 诱导失败临床分型低危ALL(LR-ALL):不具备上述任何一项危险因素者 中危ALL(MR-ALL):符合下列任何一条或以上1，年龄10岁的年长儿童2，诊断时外周白细胞 50X109/L，但100X109/L3，诊断时已发生CNSL和/或TL 4，免疫表型为T细胞白血病5，染色体数目为36个月，MTX 12.5mg，Ara-c 35mg，Dex 5mg。NS12ml HDMTX+CF(大剂量氨甲喋呤-四氢叶酸) 疗法：于巩固治疗休息1-3周后 颅内放疗诱导缓解 巩固 髓外白血病预防 早期强化方案1 VDLD VCR、DNR d1、d8，L- ASPd2、d4、d6和d8，4次；Dex 8mg/m2.d，d1-14，第3 周减停。接VP16+Ara-c 3次方案2 COADex CTX800mg/m2，d1； VCR，d1；Ara-c100mg/m2.q12hx14次，皮下或肌注，d1- 7；Dex10mg/m2 .d,d1-7 。接VP16+Ara-c3次 维持及加强诱导缓解 巩固 髓外白血病预防 早期强化 维持及加强 6-MP+MTX 6- MP75mg/m2.d,睡前顿服21天 ； MTX每次20-30mg/m2肌注，日1次连用3周；接着VDex用1周 反复序贯 加强治疗 COADex：自维持治疗起，第3 和9个月各用1疗程，CTX为600mg/m2 加强强化治疗 维持治疗期每年第6个月 用VDLDex或COADex，第12个月用替尼泊甙（VM26）或VP16+Ara -C 1疗程总疗程 自维持治疗算起，女孩2.5年， 男孩3年。SR-ALL方案诱导缓解 方案同HR-ALL方案，但DNR减为2次 巩固 方案-CAM CTX剂量800mg/m2，快速 静滴，d1；Ara-c100mg/m2.d, 2次，d1-7；6- MP75mg/m2.d，2次，d1-7。 髓外白血病预防 早期强化 维持及加强 维持治疗 6-MP+MTX及VDex序贯 强化治疗 维持治疗期间每年强化一次 ，第1、3年未选用VDLDex或CODDex，首选VDLDex。第二 年未选用VP16+Ara-c方案HDMTX+CF 同HR-ALL，但比HR-ALL减 少2次，共用6次； 总疗程 自维持治疗算起，女孩2.5年， 男孩3年支持治疗 防治感染 环境消毒/无菌病房 皮肤黏膜护理 清除感染灶/预防性使用抗生素 积极使用抗生素 广谱/ 联合免疫球蛋白输血 营养 高尿酸血症 细胞因子 防治感染 成分输血 红细胞 血小板 营养 高尿酸血症 水化 碱化 别嘌呤醇 细胞因子防治感染 输血 营养 高尿酸血症 造血生长因子-1997欧洲癌症治疗组织建议ALL 诱导/巩固期间使用有益， 体内外 研究未发现白血病性淋巴细胞受G-CSF刺激增殖AML 避免HGF（G-CSF/GM-CSF）用于AML ， 至少诱导期间不使用， 进一步研究。 造血干细胞移植 是一种可能根治白血病的方法 存在问题/限制性 1，异基因骨髓供者来源少 2，移植物抗宿主反应（ GVHD） 3，各种感染等并发症 4，移植失败和移植后复发 5，继发性肿瘤 6，费用昂贵 ALL治疗中复发或治疗完成后12个月内 复发的ALL， 采用异基因骨髓移植第一次缓解后是否采用异基因骨髓 移植？ 第二次缓解后进行骨髓移植优 势明显 对于具有很差预后因素的ALL儿 童在第一次缓解后即接受骨髓移植可能受益更 大 3-5年的无病生存化疗移植高危， 第一次缓解60%-70%60%-80%第二次缓解：第一次缓解期18月 第三次缓解10yr(n=26)形态学分型 ALL1 ALL2 ALL37 2(N=152) 93 52 712 13 1(n=187) 59.89%(n=112) 35.83%(n=67) 4.28%(n=8)免役分型 B-ALL B-ALL+My T-ALL T-ALL+My(n=2) 2(N=99) 78 10 7 4(n=15) 10 1 2 2(n=116) 77.58%(n=90) 6.48%(n=11) 7.76%(n=9) 5.17%(n=6) 细胞遗传学改变 2n+/2n- 4n Br 结构异常 Ph+ 分裂相抑止(n=8) 2 1 0 3 0 4(n=116) 42 14 4 29 5 41(n=21) 10 3 2 5 1 5(n=95) 53.2%(n=54) 18.95%(n=18) 6.32%(n=6) 38.95%(n=37) 6.32%(n=6) 50激素敏感实验敏感不敏感(n=3) 2 1(n=48) 44 4 (n=9) 8 1 (n=60) 90%(n=54) 10%(n=6)危险因素分型SRHR9(n=112) 74 3826(n=147) 50.34%(n=74) 49.66%(n=73)接受化学治疗情况 坚持治疗患者的无病生存情况