胆囊结石围手术期的护理胆道系统l胆道系统包括肝内胆道和肝外胆道两部分，起 自肝内的毛细胆管，其终末端与胰管汇合后开口 于十二指肠乳头。胆囊管与肝总管汇合而成胆总管 胆囊三角：由胆囊管、肝总管和肝下缘所构成 的三角形区域称为胆囊三角（Calot三角），其 中有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管通过胆石病（cbolelithiasis）是胆囊和胆管发生 结石的疾病，在我国常见而多发。分类部位o胆囊结石： 多为胆固醇或以胆固醇为主的 混合结石，占全部结石的50%。o肝内结石： 多为胆色素或以胆色素为主的 混合结石，占全部结石的20%30%。o肝外结石： 多为胆色素或以胆色素为主的 混合结石，占全部结石的20%30%。 分类组成成分胆囊位于腹部 的右侧，肝脏的下 面，其作用为储存 和浓缩肝脏产生的 胆汁。胆汁经胆囊 管及胆总管排入十 二指肠内。胆囊结 石为发生在胆囊内 的结石。胆囊结石病因及发病机制o胆汁成分改变 胆汁成分主要为胆盐，磷脂酰胆 碱和胆固醇。一旦某些原因如脂类代谢异常导致 胆汁的成分和理化性质发生改变 胆汁中的胆固 醇过分饱和而析出，即沉淀为胆石。o胆汁瘀滞o胆道感染 是形成胆石的重要原因。o其他 如：肝硬化、糖尿病、十二指肠乳头狭 窄等。病理生理o 饱餐及进食油腻食物后引起胆囊收缩，或睡眠时体位 改变致结石移位并嵌顿于胆囊颈部而导致胆汁排出受阻 ，胆囊强烈收缩而发生胆绞痛。o 较大的结石长时间持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部 ，尤其在解剖学变异导致胆囊管与胆总管平行者，可引 起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，临床可出现胆囊炎、胆管 炎或梗阻性黄疸。o较小的结石可经过胆囊管排入胆总管形成继发性胆管结 石。o进入胆总管的结石在通过胆总管下端时可损伤Oddi括约 肌或嵌顿于壶腹部引起胆源性胰腺炎；o此外，结石及炎症反复刺激胆囊黏膜可诱 发胆囊癌临床表现腹痛表现为突发性的右上腹阵发性剧烈绞痛、可向右肩 部、肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物 后或睡眠时。此乃由于油腻饮食后胆囊收缩或睡眠时体 位改变致结石移位并嵌顿于胆囊颈部，使胆汁排空受阻 ，胆囊强烈收缩所致。 消化道症状常伴恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等非特异性的 消化道症状。体征： 若继发感染，腹部可有明显压痛、 肌紧张或反跳痛。检查者将左手平 放于病人右肋部，拇指置于右腹部 直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人 缓慢深吸气，使肝脏下移，若病 人因拇指触及肿大的胆囊引起疼 痛而突然屏气，称为Murphy征阳 性。 根据梗阻的程度和感染的程度，会 出现黄疸和寒战高热的情况辅助检查影像学检查是当前赖以确诊胆囊结石病的主要手段，超声 常是第一线的检查手段，可以发现胆囊内结石、胆囊壁 增厚、胆囊缺乏收缩，结果常是准确可靠的。 CT及MRI检查亦能显示结石，但其价格昂贵，临床不作为常 规检查。胆囊结石的治疗o胆囊结石主要是以手术治疗为主，它的治疗原则是 切除胆囊、取净结石、解除梗阻，甚至要修补胆管 的缺损，通畅胆道引流，避免胆道的损伤。o非手术治疗是手术治疗的术前准备，如禁食、禁饮 、使用抗生素、维持水，电解质及酸碱平衡、解痉 止痛药物等对症处理。对于部分无症状的胆囊结石 ，可试用溶石治疗或严密观察病情。 手术治疗适应症： 1.胆囊结石反复发作，有临床症状 2.嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作 3.胆囊炎或胆囊坏疽穿孔 4.慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能， 5.长期炎症刺激还可导致胆囊癌 6.结石充满胆囊，胆囊已无功能手术类型o开腹胆囊切除术（OC）o腹腔镜胆囊切除术（LC）o小切口保胆取石法对于无症状或无需立即进行手术切除胆囊以及不 适用手术治疗的患者，可以选择非手术方法治疗 胆囊结石。非手术治疗可以分为：口服溶石治疗、灌注溶石 法、体外震波碎石（ESWL）、经皮胆囊镜超声 波碎石术 术前护理 o1.测定体温、脉搏、呼吸、血压，观察腹部体征及 有无寒战高热o2进清淡、易消化的饮食，忌肥肉、油煎、油炸 等高脂食物和辛辣、刺激性的食物，避免暴饮暴食o3.配合术前准备：禁食；抗感染治疗，可用头 孢2代或者3代、甲硝唑等药物；补液，防治水电 酸碱平衡失调；解痉止痛，可用654-2、Vit K1 ；利胆，常用50%的硫酸镁；密切观察患者病 情，若有病情加重则随时做好手术的准备。 术前护理诊断/问题o焦虑/恐惧o疼痛o知识缺乏 焦虑/恐惧 o焦虑/恐惧 与环境陌生，担心疾病、手术愈后有关。o 护理措施：1、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责 任护士、医生。2、提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息 ，保证睡眠。3、向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的， 使其能积极配合。4、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问 题。5、适当地向患者及家属介绍相关疾病知识或请已经进行同 类手术的病人现身说法。疼痛o疼痛 与胆结石阻塞胆总管有关。o护理措施：1、协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸， 达到放松和减轻疼痛的效果。2、病情严重着禁食、胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛3、观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱 使用消炎利胆、解痉或止痛药，以缓解疼痛。4、控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药知识缺乏o 知识缺乏 与缺乏疾病、手术相关知识有关。o护理措施： 1、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗 的目的、意义和重要性.2、讲解术前准备(如禁食、 禁饮、 皮试 、胃肠减压等)及术 后注意事项。3、向患者简明描述手术方式，麻醉方式，消除其恐惧。4、嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。术后护理 o向病人说明说会出现的感觉如切口疼痛、恶心、腹胀、全身心 不适等 o 去枕平卧6小时，血压平稳后改半卧位，有利于腹腔引流和减 少对横隔的压迫，改善呼吸o 术后第一天在床上活动上下肢及做翻身活动；术后第二天可实 行下床活动，以促进肠蠕动，以防肠粘连o引流管的护理o 术后第二天待肠蠕动恢复后可进食少量流质，以后进半流质， 普食。饮食要低脂、高蛋白、高维生素、易消化，少量多餐，避 免暴饮暴食，保持大便通畅。o并发症的观察和护理：注意观察有无出血、胆漏、肠穿孔、伤 口渗液及腹部体征。注意有无高碳酸血症、酸中毒等。护士应注 意观察患者呼吸，一旦发现异常，应立即报告医生及时处理。oT管引流的目的引流胆汁引流残余结石支撑胆道溶石或造影o妥善固定：每次换药后用胶布重新固定,且外露管不宜 太短,要严防翻身、起床等活动时牵拉脱落。o保持通畅：告知患者在改变体位或下床活动时,引流管 水平高度不要超过腹部切口高度,平卧时不能高于腋中线 ,防止胆汁反流造成逆行感染。随时检查T管是否通畅,避 免受压、折叠、扭曲,应经常挤捏。o严密观察 观察记录胆管引流液色、性质、量,有无鲜 血或碎石等沉淀物,同时注意观察体温、腹痛情况,二便 颜色及黄疸消退情况,一般术后24 h内T型引流管引流量 约300500 ml,呈黄色或黄绿色、清亮,胆汁引流量 渐减。o注意无菌：定期更换引流袋，注意无菌操作。o减少胆汁丢失：术后7日可用抬管的方法，减少胆汁丢 失。o拔管指征：1.无腹痛、发热、黄疸消退，血象、血清黄疸指数正常2.胆汁引流量减少至200ml、清亮3.一般术后2周无特殊情况可拔管。拔管前先在饭前、 后夹管1h, 1到2日后全日夹管，再行T管胆道造影，证 实无狭窄 、结石、异物、胆道通畅，夹管试验无不适， 造影后继续引流2-3d既可拔管。局部伤口用凡士林纱 布填塞，12日后自行封闭。术后护理诊断/问题o低效性呼吸型态o舒适的改变o营养失调o排尿形态改变-留置导尿管o口腔粘膜的改变o潜在并发症 创口感染低效性呼吸形态o低效性呼吸形态 与术后创口疼痛、全麻有关。预期目标：患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。护理措施：1、术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入 ，去枕平卧6小时。2、严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱 和度，必要时监测血气分析3、观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。4、定时翻身扣背，指导其有效咳嗽。5、评估疼痛的程度,遵医嘱用药舒适的改变o舒适的改变 与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关 。 预期目标：自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等 不适。护理措施：1、术后6小时去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位2、如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，必要时按医嘱使用止 吐药。3、向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、 持续时间，指导放松疗法，分散注意力。4、妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。营养失调o 营养失调（低于机体需要量） 与疾病消耗、禁食、胃肠减压 、腹腔引流等有关。预期目标：提供足够的水和营养物质的摄入，保证机体代谢护理措施：1、准确记录24小时出入液量，防止水、电解质失衡。2、遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况 和液体性质调节滴数。3、禁食期间采用全胃肠外营养，做好静脉置管护理，保证输液 通畅。4、恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食 。排尿形态改变-留置导尿管o排尿形态改变-留置导尿管 与手术、麻醉有关。预期目标：留置导尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。护理措施：1、妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。2、每周更换抗返流引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒， 准确记录24小时尿量。3、保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止泌尿系 感染等。4、恢复进食后鼓励患者多饮水。5、生命体征稳定后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。口腔粘膜的改变o 口腔粘膜的改变 与禁食、胃肠减压有关预期目标：患者口腔粘膜完整，预防口腔感染。护理措施： 禁食期间加强口腔护理，温水每日2次擦拭口腔。 密切观察口腔粘膜，。潜在并发症o 潜在并发症 创口感染预期目标：患者无并发症发生。护理措施：1、保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的颜色、性质、量 的变化，并记录。 2、每天更换引流袋，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高 于创口。3、观察体温变化及局部切口有无红、肿、热、痛。4、注意观察切口敷料情况，定时更换。 5、按医嘱使用抗生素，抗生素现配现用。6、指导患者有效咳嗽排痰，协助翻身拍背，雾化吸入稀释痰液 。术后饮食禁忌o忌吃含胆固醇较高的食品，如动物心、脑、肝、肠以及蛋黄、松 花蛋、鱼子及巧克力等。o忌吃高脂肪食品，如肥肉、猪油、煎炸的食品，油多的糕点尽量 少吃，由于过多的脂肪会引起胆囊收缩，导致疼痛。o忌食辛辣刺激性的调味品，如辣椒、辣椒油、五香粉、胡椒粉、 麻辣豆腐等。o忌烟、酒、咖啡等，这些带有刺激性的食品能使胃酸过多，胆囊 剧烈收缩而导致胆道口括约肌痉挛、胆汁排出困难而诱发胆绞痛。 饮食应避免过油及刺激性的食品，留意适当休息。o忌借节日亲友聚会时大吃大喝。由于暴饮暴食会促使胆汁大量分 泌，而胆囊强烈的收缩又会引起胆囊发炎、局部绞痛等。o饮食宜少食多餐，每天以45餐为好。饮食指导多进高蛋白，高 热量（肉，鸡，鱼），高维生素(新鲜水果，蔬菜)食物，少量多餐 。病例o现病史：患 者，男性，65岁，2天前无明 显诱因下出现上腹部疼痛，以右上腹为重， 呈持续性疼痛，阵发性加剧，无右肩背部放 射痛，伴后背不适感，有恶性呕吐，呕吐物 为胃内容物。o体 检：腹平软，肝脾肋下未及，右上腹压 痛（+），反跳痛（-），Murphys征（+） ，可触及肿大胆囊。o既往史：否认 “糖尿病”病史，否认“肝炎”、 “肺结核”病史，否认重大手术外伤史，否认 输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史 不详。 检查结果o实验室检查：血常规：WBC：7.7109/L ，N：90.2 %,血淀粉酶：69U/L。 o特殊检查B 超：胆囊充盈，壁欠光滑，腔 内多个团块强回声，较大约1.9*1.4cm，提 示胆囊结石。病人一般情况良好o胸片：两肺纹理增粗。o心电图：大致正常。疾病探讨o胆囊结石是怎么引起的？o胆囊结石症状是什么？o胆囊结石如何治疗?o