2 人的失误与不安全行为1.人失误定义人失误是指人的行为的结果偏离了规定的目标， 或超出了可按受的界限，并产生了不良的后果。从系统可靠性的角度，人作为系统元素也有个可 靠性的问题。当人在规定的条件下、规定的时间内没 有实行规定的功能时，则称发生了人失误。2.1人失误概述2.人失误的性质约翰逊(W.G.Johnson)认为：(1)人失误是进行生产作业过程中不可避免的副产物 ，可以测定失误率。(2)工作条件可以诱发人失误，通过改善工作条件来 防止人失误较对人员进行说服教育、训练更有效。(3)某一级别人员的人失误，反映较高级别人员的职 责方面的缺陷。(4)人们的行为反映其上级的态度，如果凭直感来解 决安全管理问题，或靠侥幸来维持无事故的记录，则不会 取得长期的成功。(5)惯例的编制操作程序的方法有可能促使失误发生 。3.人失误和人的不安全行为的区别与联系其主要区别如下：（1）人的不安全行为是导致事故的直接原因；人失 误不一定直接导致事故。（2）人的不安全行为主体是在事故现场的人员，一 般是生产操作者；人失误的主体可以是不在工作岗位的 人员、如设计者、制造者、维修者、管理者等。（3）防止不安全行为采用3E原则中的教育和强制比 较有效；防止人失误采用3E原则中的工程技术和教育比 较有效。（4）人的不安全行为本身往往是错误的(有意识的) ；人失误时行为本身往住不错(无意识的) ，而是进行 过程中偏离了预定的目标。实际中，某些不安全行为也是人失误的特例。4.人失误的分类人失误按人失误原因分 类按人失误的表现分 类按人失误发的阶段分类生 的随机失误系统失误偶发失误遗漏或遗忘做错设计失误操作失误制造失误维修失误检查失误贮存失误运输失误弄错调查错误没按要求操作没按规定时间操作无意识动作不能操作工作任 务的要 求超出 人的能 力范围操作程 序方面 的问题 力范围规定 以外 动作驾驶操作的人员行为模型与人误分析驾驶过程体现为一个复杂的人- 机交互过程,驾驶过程中驾驶员始终处于一个高速变化的系统中,必须对所采集的大量道路、环境及车辆等信息进行快速的筛选、分析并作出准确的判断,从而采取及时有效应对措施,其操控行为可用驾驶员认知响应模型进行描述。如图1所示,驾驶员的认知响应行为可分为三个阶段: 感知:即对输入信号的探查和对刺激物的识别; 认知判断,是对所获取的信息进行筛选、分析处理,并做出相应的反应决策; 响应,即实施相应的响应行为(Response) 。这一过程中任何一个环节的差错都将导致人误发生,并可能引发道路交通事故。图1 驾驶员认知响应模式2.2 人的信息处理过程1人的行为原理人的原理：包括生物学原理，心理学原理，文化原理 及社会学原理等。早期心理学认为：人的行为是对外界刺激的机械反应 。即，S(刺激) R(反应)模式。但是， S R模式不能很好地说明个体的心理状态及 其所处的外界条件。因为，对于相同的外界刺激，不同的 人或同一个人在不同情况下，会产生不问的反应。 2.莱文行为原理模型即，人的行为B(Behavior)是变量“人”P(People)和“环境 ”E(Environment)的函数。根据上述模型，鹤田提出了事故发生的模型为：式中：A代表事故，则事故的发生是出于人的因素和环 境因素相互关联、共同作用的结果。 人的因素是人的行为的内因。人的行为取决于个体对外界刺激（信息）的处理。人对外界刺激的处理称做信息处理。个人经验、技能、素质、性格等长时期内形成的特 性，以及人的疲劳、兴奋等状态，影响人的信息处理过 程。 环境因素是人的行为的外因。包括生产作业条件，作业性质、机械、设备特性， 以及人际关系。3. 信息处理过程模型1960年，韦尔福德(A.T.Welford)根据人的认识、行 为的基本原理，提出了的信息处理过程：输入 处理 输出输入是人经过感官接受外界刺激或信息的过程；处理是大脑把输入的刺激或信息进行选择、比较、判 断和记忆，作出决策；输出是通过运动器官和发言器官把决策付诸实现的过 程。3.1 桥本模型从生理、心理机制的角度描述了信息处理这一心理 学过程。3.2 人的计算机模型从认知心理学与计算机的信息处理过程，描述人的信 息处理过程输入装置输入CPU新CPU输出CPU输出装置记忆单元旧CPU内脏图2-3 “人的计算机”人与计算机的信息处理过程的主要区别在于人是有生 命的系统。诺尔曼(Norman)认为，生命系统具有目的、愿望和动 机，能选择有趣的任务以及与目的有关的行为，可以适时 地开始或结束有关的活动。因此、在考察人的信息处理过 程时，尚需考虑情绪、动机等因素的影响。(1)生物节律。当疲劳出现时，植物神经催促大脑休 息。(2)本能与感情。当人得到快感时大脑活动兴奋；当 遇到不快时大脑活动受抑制；在恐惧、愤怒、焦虑等场合 大脑可能出现空白。33 黑田模型黑田把人的信息处理过程概括为：知觉、选择、 比较、判断、记忆、决策和操作七个环节，此外个人 态度制约选择、判断和决策环节，最终影响人的信息 处理过程。记忆比较判断决策操作选择知觉个人态度图2-4 黑田模型1020bit109bit/s102bit/s107bit/s4. 选择、记忆和决策41 选择感觉器官接受的信息以约每秒 比特的速度向大 脑中枢神经传递。另一方面，大脑的信息处理能力最大仅 为每秒10 比特左右。在大脑中枢处理之前要对感官接受 的信息进行预处理，即对接受的信息进行选择。在信息处理过程中，人通过注意来选择输入信息。莫瑞(Moray)认为，注意包括6种功能：(1)选择性。(2)集中性。跟踪某种特定的对象而排除无关的信息；(3)搜寻。从一些信息中搜寻出一部分信息；(4)激活。应付一切可能出现的刺激；(5)定势。接受特定的刺激并作出反应；(6)警觉。对当前没被选择的强大的刺激或信息仍保持 警觉。 选择性最重要：人一次只能注意一件事情。把注意与有限的短期 记忆能力、决策能力结合起来，通过选择舍弃一部分信 息，有利于有效地处理重要的信息。 安全教育的一个重要内容就在于使操作者掌握，操作 过程中在什么时候应该注意什么。 警告是一种唤起人员注意的技术措施。4.2 记忆记忆是对过去经验的保留和恢复的过程，它包括记( 识记、保持)和忆(再认或回忆)。记忆包括：长期记忆(Long-term memory)短期记忆(Short-term memory)短期记忆是信息进人长期记忆前的一个容量有限的缓 冲器和加工器。从长期记忆中提取信息有再认和回忆两种形式。 再认是一种主动的、有组织的信息处理量程。 回忆是对记忆中的信息加工处理和重组，重新呈现并 加以确认的心理过程。4.3 决策决策 判断 只有当依据的信息充分、正确时，才能作出正确的决策 。 安全教育可以使人们掌握尽可能多的、正确的信息。 影响决策的因素：充足的信息充裕的决策时间丰富的知识和经验个人态度、个人决策能力及执行决策的能力机械设备、用具及工作环境2.3 信息处理过程与人失误人的行为失误其实质是人的信息处理的失误，即对外 界刺激(信息)的反应失误。威格里沃思（Wiggle worth) 把人失误定义为“错误 地或不适当地回答一个外界刺激”。 一、人失误发生机理的模型1 ） 莎莉模型莎莉(Surry)以萨切曼(Suchman)的事故发生的流行病 学模型为基础，提出了以人失误为主因的事故模型。她把伤亡事故发展过程划分为危险出现和危险释放( 造成伤害)两个阶段。(1)危险的警告。现场是否有危险的警告(信息、刺激)(2)知觉警告。人员是否知觉(3)认识警告。是否理解警告的含义，认识到危险(4)认识回避。是否认识到需要采取措施回避危险。(5)决心回避。是否决心采取措施回避危险(6)回避能力。能否成功地采取措施回避危险。信息处理过程中的每个环节的失误都使情况恶化，造成危 险出现或危险释放。2） 金矿山人失误模型 劳伦斯(Lawrence)在威格里沃思和莎莉等人的人失误模 型基础上，提出了金矿山中以人失误为主的事故原因模型 。 对初期警告人员的失误有：接受警告失误识别警告失误对警告反应失误 二次警告：行为人在接受了初期警告、识别了警告并正确地估 计了危险性之后，除了自己采取恰当的行为避免事故外， 还应该向其他人员发出的警告，叫做二次警告。二、信息处理过程中的人失误倾向(1)简单化。(2)依赖性。(3)选择性。注意力过分地集中(4)经验与熟练。应急情况下，下意识的直接行动(5)简单推断。当眼前的事物与记忆中的过去的经验相 符合时，就认为事物将按经验那样发展下去，对其余的可 能性不加考虑而排斥。(6)粗枝大叶、走马观花。随着对输人信息的扫描范围 和速度的增加，忽略细节，舍弃定量而收集一些定性的信 息。这些倾向的不利方面是造成人失误的原因。2.4 心理紧张紧张 与人失误误一、影响人员心理紧张的情境因素：(1)任务要求，如持续注意的要求，信息处理的要求， 操作的形式和内容的要求等。(2)环境条件，如温度、湿度、照明、噪声、气味等物 理的环境条件。(3)企业组织状况，如组织的类型，组织的风气，人际 关系等。(4)企业组织外因素，如社会的要求，文化水准，经济 形势等。工作任务是引起生产操作过程中人员心理紧张的主要 紧张源。可以从4个方面考察：(1)困难程度。(2)作业的不明确性。当工作任务要求不明确或能否完 成任务不确定时，人员会产生心理紧张。(3)工作负荷。(4)危险性。人的信息处理能力与心理紧张度之间关系的示意图。由该图可以看出，存在着最优的心理紧张度。心理紧张度划分为4个等级：(1)极低紧张度。从事简单的工作，信息处理能力低、 失误较多。(2)最优紧张度。从事较复杂的工作，信息处理能力最 高、失误最少。(3)稍高紧张度。一旦失误可能出现危险的工作中，心 理紧张度稍高，信息处理能力降低、容易发生失误。(4)极高紧张度。当人员面临极端的不安，会导致大脑 意识水平的恐慌状态，不能正常地进行信息处理、很容易 发生失误。合理安排工作任务，消除各种增加心理紧张的因素， 以及经常进行教育、训练，是使职工保持最忧心理紧张度 的重要途径。二、 紧急情况下人的行为特征(1)注意力集中于异常事物一点而忽略其他；(2)产生错觉或幻觉，如颜色、形状、运动速度或状态 ；(3)收集信息的精度降低；(4)由于过分紧张而被动地旁观，不能主动地收集信息 ；(5)分不清轻重缓急、缺乏对信息的选择能力；(6)一时想不起已记住的事情；(7)只能根据当前的一点信息作一些简单的决策，很难做 出全面的判断；(8)不能进行定量地判断而只能定性地思考；(9)对做出的判断正确与否不加验证；(10)考虑一些与现实无关的问题；(11)下意识地按习惯或经验行动；(12)思考问题简单，对形势做悲观的估汁；(13)大脑空白，不能进行信息处理。三、紧急情况下人的动作特征: 动作不灵活，不协调。 动作生硬、用力过猛。 极度的恐惧使人全身瘫痪，不能行动，甚至被吓死； 有时表现为逃跑、退缩，进攻。 人处于火灾因境中表现如下： (1)火灾现场力。这是一种具有破坏性的、令人害怕的 力；(2)趋光性。害怕黑暗，认为光亮处安全；(3)奔向开阔空间。(4)向隅性。由于恐惧而逃向隅角把自己藏起来；(5)从众性。自己不能冷静地判断，看见别人怎样自己 就怎样做，盲目地迫从；(6)绝望行动。极端悲观地估计形势，做出跳楼等绝望 的行动。2.5 人失误致因分析一、人失误原因菲雷尔(Russell Ferrell)认为：(1)超过人的能力的过负荷；(2)与外界刺激的要求不一致的反应；(3)由于不知道正确方法或故意采取不恰当的行为。皮特森(Petsen)认为：事故过负荷 人机学方面的问题 决策错误人失误管理缺陷同事的压力 上级的评价 个人的价值性情 精神方面的 问题在某种态度 下承受负荷 的能力事故造成 的后果 事故的发生尺寸，力 范围 感觉矛盾的表示、操作操作的设计动机、态度 兴奋 生