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消化系统影像诊断学威海中医院CT室周华亭食管、胃与十二指肠、空回肠、结肠与直肠一、检查技术 (一)X线检查普通检查 (透视和摄片) : 气体 、 液体 、 致密物(结石或金属异物),对胃肠道疾病的诊断价值有限。造影检查(透视和摄片) : 1、胃肠道钡剂造影:常规(常用)造影剂:医用BaSo4分类: A、食道造影:食道B、上消化道钡餐:食道 、胃 、十二指肠C、小肠造影:空肠、回肠及回盲部D、钡剂灌肠:直肠及结肠方法: A、传统法:观查充盈像及功能B、气钡双重造影:观查粘膜像及功能气体来源打气、产气药、咽气C、十二指肠低张气钡双重造影:观查充盈像、粘膜像及功能检查注意事项:A、透视与摄片相结合;B、形态与功能并重;C、触诊的感觉与胃肠道移动度;D、使用药物进行辅助检查。2、血管造影适应症:胃肠道出血或肿瘤方法: 动脉造影、静脉造影(二)其它检查1、 CT2、 MRI3、 B超不作为首选,但可了解胃肠道壁的侵犯情况,特别向外的侵犯、腹腔淋巴结肿大及肝、胆、胰等、有助于治疗确定手术方案、推测预后。二、影像观察与分析(一)正常影像学表现咽部:正侧位观察食道:上自C6 ,下至T1011。有两个生理高压区,即入口处及膈裂孔处。充盈像:食道宽23cm,边缘光滑,正位有2个压迹:主动脉弓压迹和左主支气管压迹;在主动脉弓与左主支气管之间有时可见假性憩室。右前斜位有3个压迹:主动脉弓压迹、左主支气管压迹和左房压迹;粘膜像:可见23条纵行排列、光滑整齐的粘膜;蠕动功能:原发性、继发性及第三蠕动波。胃: 位于左上中腹部。充盈像:观察形态学。以钩型胃为例。胃底(立位含气时称胃泡)胃体胃窦大弯缘、小弯缘、角切迹粘膜像:粘膜宽不超过5mm胃体部小弯缘: 45 条平行整齐排列胃体部大弯缘:横或斜行 胃窦:与小弯平行胃底:粗而弯曲,呈网状蠕动功能:正常时自胃体上 1/3 开始,对称节律地向幽门收缩,胃窦呈整体性收缩将钡剂排入十二指肠,正常排空时间为24小时。胃的四种类型:牛角型、钩型、瀑布型及长型。十二指肠:位于右上腹部充盈像: 十二指肠曲呈“C ”型包绕胰头,全程分球部、降部及升部;球部:呈三角或帽状,幽门管居中,基底角两侧对称,轮廓光滑;降部:其中段有时可见到稍突出于管腔的瓦特氏乳头影像;升部:连于空肠粘膜像:球部在加压时可见 23 条纵行条纹状粘膜,降部及升部粘膜呈羽毛状或龟背状花纹;蠕动功能:球部为整体性收缩,降部及升部为波浪式推进蠕动,有时可见逆蠕动。空肠与回肠:之间无明确分界。空肠:位于左中上腹部。富于粘膜皱襞且蠕动活跃,管腔大,可变性大,常显示雪花或羽毛状粘膜像。回肠:位于右中下腹,管腔小,皱襞少而浅,蠕动不活跃,常显示为充盈像,轮廓光滑。蠕动功能:小肠的蠕动是推进性运动。空肠迅速有力,整体收缩。回肠慢而弱,有时分节运动。服钡后2-6小时钡先端达盲肠,排空时间大约68小时。大肠:充盈像:升横结肠较粗大,降结肠及乙状结肠逐渐变细,可见到大致对称的袋状凸出(结肠袋)至乙状结肠逐渐消失;粘膜像:形态、动态变化较大,在收缩像时才能看到呈纵、横、斜行状粘膜;蠕动功能:整体蠕动收缩呈细条状、排空时间约2448小时。d:我的文档桌面 yzh00003308-2.jpg肠系膜淋巴结(二)基本病变X线表现1.管腔大小的改变管腔的扩张或缩小(狭窄),分功能性和器质性,常见于炎症、肿瘤、梗阻。2. 轮廓的改变(1)龛影:胃肠道壁发生局限性缺损,被钡剂填充,形成外突钡影(钡点)或腔外型突起。常见于溃疡病或溃疡型胃癌,鉴别诊断为憩室(有粘膜伸入,有储留现象)。 (2)充盈缺损:胃肠道壁上有局限肿块突入腔内造成钡剂的充填缺损,常见于肿瘤、息肉、异物。3. 粘膜与粘膜皱襞的改变(1)粘膜破坏:消化道粘膜被病理组织侵蚀,造成中断、消失,代之以杂乱不规则的钡影。与正常粘膜常有明确的界线。( 2)粘膜皱襞平坦:消化道壁襞粘膜下层因肿瘤或炎性水肿造成粘膜皱襞变得不明显,与正常粘膜有或无锐利分界而逐渐移行。(3)粘膜皱壁增宽迂曲:消化道壁粘膜下层因炎性浸润、肿胀,结缔组织增生及静脉曲张造成粘膜增宽、肥大、紊乱和迂曲。 (4)粘膜皱壁纠集:因慢性溃疡引起周围纤维组织增生及瘢痕 收缩,表现粘膜为以溃 疡为中心的放射状集中。4. 位置及可动性的改变因消化道外病变的压迫、推移或牵拉以及粘连、腹水造成胃肠道移位和可动度异常,在检查时与触诊配合。5. 功能的改变1、张力的改变2、蠕动的改变3、运动力的改变4、分泌的改变。三、疾病诊断食道静脉曲张病因:病因:系门静脉高压造成食道中下段静脉网及胃冠状静脉、胃短静脉侧支循环的建立;临床表现临床表现:症状少,重症者常有呕血,吞咽困难。X线表现:A、轻度静脉曲张为食道下段粘膜扭曲、增宽;B、重度静脉曲张为食道中下段粘膜呈串珠状充盈缺损(常并发胃底静脉曲张),蠕动减弱、张力低下、排空困难。胃十二指肠溃疡病因:病因不明,多数人认为以皮层内脏学说为主要原因,其次是胃酸学说、血管病理学、机械作用学说等;临床表现:上腹疼痛,与饮食有关,有返酸、嗳气、恶心、呕吐、黑大便,甚至有急性穿孔可能。胃溃疡X线表现:1、直接征象:代表溃疡本身的改变龛影好发部位:于胃小弯缘或幽门前区A、切线位呈乳头状,加压正位呈钡点, 底部较平坦。B、切线位呈半月状或长方形,如囊袋状,溃疡深至粘膜下层或肌层(有穿通危险),加压正位呈圆形透亮区液面中心钡点三或两层现象穿孔性溃疡。C、部分病例可见粘膜纠集(有纤维增生、瘢痕形成)或切线位呈锥状,溃疡向愈合方向发展慢性溃疡D、 穿透性溃疡 :深度和宽度超过1cm。E 、 多发性溃疡:同一部位两个以上溃疡 。F 、 复合溃疡:胃及十二指肠溃疡。良性溃疡的特征 龛影的位置:胃腔轮廓之外。 粘膜线:龛影口部一条1-2mm光滑整齐 的透明线 (Hampton线)。 项圈征:龛影口部0.5-1cm透明线带。 狭颈征:龛影口部明显缩小。 粘膜纠集征:皱襞如车轮状向龛影口部集中且到达口部边缘并逐渐变窄。2、间接征象:溃疡所致的功能性和疤痕性改变。A、痉挛切迹(手指征)。B、分泌增多空腹胃储留。C、胃蠕动增强或减弱。D、胃变形胃小弯缩短、葫芦形胃、莎钟胃。E、幽门狭窄、梗阻。F、压痛。十二指肠溃疡X线表现:(90%在球部)1、直接征象:发生于球部的龛影或钡点;具有良性溃疡的特征。是确诊的依据,但显示率低。2、间接征象:显示率高。A、球部变形(系瘢痕收缩、粘膜水肿及痉挛所致)呈花边状、山字状、分叶状、葫芦状,是最常见的征象。也是确诊依据。B、幽门痉挛或狭窄C、球部压痛D、激惹征E、胃分泌增多、张力及蠕动 改 变胃癌病理: 发生于胃粘膜上皮的恶性肿瘤,是胃肠道最常见的肿瘤。早期胃癌:癌限于粘膜或粘膜下层隆起型、表面型、凹陷型进展期胃癌大体形态分为:蕈伞型(巨块型、息肉型、增 生型)。浸润型(皮革型、硬癌)。溃疡型(恶性溃疡) 。X线表现:1、蕈伞型:不规则充盈缺损。2、浸润型:整个胃缩小,壁僵硬,无蠕动(革状胃)。3、溃疡型:龛影。4、粘膜中断、破坏、消失。5、癌瘤区蠕动消失。恶性溃疡的特征1、龛影位置:胃轮廓之内。2、形态:不规则,多呈半月型。3、环堤征:龛影周围绕之宽窄不等的透明 带。4、指压迹征:龛影周围手指状充盈缺损。5、尖角征:龛影内缘不整齐多个尖角形钡剂充填影半月综合征。皮革胃溃疡型胃癌浸润型胃癌蕈伞型胃癌小肠病变CT小肠造影小肠血管性病变: 小肠血管畸形 临床表现:反复下消化道出血、黑便、贫血 或隐匿性出血,也可出现大出血,严重时 可休克、循环衰竭征象。 CT表现:粗细不均、扭曲血管团;动脉期 可见肠系膜上动脉与之相连,静脉期可见 肠系膜上静脉与之相连。CT小肠造影小肠血管性病变: 小肠缺血性肠病:当小肠接受的氧合血流不 能满足正常功能和代谢的需要时,引起缺 血性肠炎,又称缺血性肠病,或肠系膜缺 血;由于缺血引起小肠坏死时称为梗死。 本病最初病变限于粘膜及粘膜下层,粘膜 皱襞水肿,炎性反应随肠内细菌作用而渐 加重,粘膜下层可由结缔组织代替,纤维 化可扩展到浆膜及系膜,导致肠腔狭窄。CT小肠造影临床表现:腹痛可以是急性发作也可以是慢性 ,尤其在餐后30-60分钟最容易出现,丛上腹部 放射至全腹。限制饮食可减少疼痛,常伴有食 欲下降,随后可以出现腹泻、便血等;也可出 现急性梗阻。这些症状是非特异性的,因此经 常延误诊断和治疗。剧烈的上浮痛或脐周疼痛 而没有相应体征,恶心、呕吐、腹泻、肠鸣音 亢进,器质性和伴有房颤的心脏病,为急性肠 系膜栓塞较典型的三联征。当缺血进展到梗死 时,白细胞计数升高,发热,也可以发展到腹 膜炎的征象。创伤、穿透伤或分流所致的肠系 膜上动脉的梗死通常是突发、严重和广泛的。CT小肠造影CT检查:肠壁增厚、强化减弱。 肠壁变薄、无强化。 肠系膜血管改变。 肠壁积气、静脉积气。 肠系膜水肿、浑浊、腹水。CT小肠造影小肠炎症性疾病: 小肠结核:肠结核好发于青壮年,起病缓慢,小 肠结核80%-90%发生于回盲部及回肠远端,临 床表现为: 腹痛,多位于右下腹及脐周; 腹泻,大便不规则或腹泻便秘交替,大便不成形 或水样; 右下腹压痛,或可触及包块,甚至肠梗阻的变现 ; 伴有全身其他系统结核如肺结核,泌尿,生殖结 核,骨结核的相应表现; 全身表现为发热,盗汗、乏力,体重下降。CT小肠造影CT表现:肠壁增厚、肠腔狭窄;肠管 周围改变。 抗结核治疗一年后溃疡性结肠炎CT小肠造影小肠炎症性疾病: 小肠克罗恩病:又名局限性肠炎,肉芽肿 性肠炎,节段性肠炎,病因不明,为伴有 溃疡和纤维化的肉芽肿性非特异性炎症, 是一种缓解与复发交替发生的慢性疾病, 他可累及口腔至直肠的全胃肠道,但最多 见于回肠末端。病变呈节段性分布,病变 肠段之间间隔以正常肠段。本病属系统性 疾病,除消化道外,还可累及关节、眼、 肝及皮肤、粘膜等。CT小肠造影临床表现:Crohn病多见于青年人,起病隐匿, 早期无症状或症状轻微,常见的消化道表现为 : 腹痛 最常见,多在右下腹,间歇发作,当病变发 展出现肠梗阻、脓肿和内瘘时,疼痛加剧并持 续。 腹泻,每日2-3次,多为间歇发作,为软便或溪便 ,结肠受累时可有粘液脓血便。CT小肠造影肠梗阻症状 肠壁增厚明显,肠腔狭窄时出现,部 分以肠梗阻为首发症状,而无其他病史。 脓肿、窦道和瘘管 肛门和直肠周围常见,其他还 有腹腔脓肿,肠管与肠管,膀胱、阴道、腹壁 间瘘管。 右下腹肿块、压痛。 全身症状 有发热,多为中都,后期出现贫血、消 瘦,可伴有多发性关节炎及肾、眼、皮肤粘膜 等损害。CT小肠造影CT表现:肠壁增厚,急性期以水肿为主,慢性期主要为纤维化 组织增生,口服对比剂厚度大于4mm即为肠壁增厚 ,Crohn病肠壁增厚可达20mm,增厚肠壁可与周 围蜂窝织炎粘连、融合,而边界不清,严重者可致 肠腔狭窄导致肠梗阻。 肠壁强化增加 活动期增强后动脉期和静脉期肠壁均 较邻近正常肠壁强化增加,以静脉期更明显。 并发症表现 肠管周围蜂窝织炎,炎性肿块、脓肿、 瘘管和肠梗阻 CT小肠造影小肠炎症性疾病: 小肠憩室并憩室炎 小肠憩室以50岁以后多见,男多于女,以近端空 肠多见,可单发,常常多发。梅克尔憩室是胃 肠道先天性畸形中最常见的一种,是憩室中最 常见的类型之一,多见于儿童,是10岁以下儿 童肠道出血的最常见原因。憩室临床常常无症 状,但出现并发症后可出现如下症状: 便血 肠梗阻 急性憩室炎 CT小肠造影小肠肿瘤 小肠腺瘤:腺瘤占小肠良性肿瘤的30%-35%,属 癌前期病变,与小肠腺癌的发生关系密切。多 无明显症状,偶尔出现腹痛,有症状者多为出 血,长期慢性出血可出现贫血,部分患者因肠 套叠而引起机械性肠梗阻 CT小肠造影小肠肿瘤 小肠间质瘤:好发于中老年人,小肠的GIST多见 于女性,临床表现缺乏特异性,最多见的首
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