冠状动脉粥样硬化性心脏病黄 佐2018/7/17正常人血浆脂蛋白分类Date高脂蛋白血症分型Date损伤反应学说主要内容l 内皮细胞损伤l 平滑肌细胞增生l 脂质渗入、沉积l 结缔组织基质大量形成l 动脉壁钙质沉着2018/7/17Date各种血清脂质水平(mmol/L) 的临床 意义Date常用血脂调节药及剂量Date抗血小板药物l阿斯匹林l双嘧达莫(dipyridamole)l噻氯匹啶( ticlopidine )l 氯吡格雷( clopidogrel )l血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂 ReoProDate冠心病的临床分型l 隐匿型l 心绞痛型l 心肌梗塞型l 心力衰竭和心律失常型l 猝死型2018/7/17心绞痛的临床分型l劳力性心绞痛(1) 稳定型( stable angina pectoris )(2) 初发型( initial onset angina pectoris )(3) 恶化型( progressive angina pectoris )l自发性心绞痛(1) 卧位型( angina decubitus )(2) 变异型( Prinzmetals variant angina pectoris)(3) 梗塞后( postinfarction angina pectoris )l混合性心绞痛2018/7/17需与冠心病心绞痛鉴别的疾病l 心脏神经官能症l 急性心肌梗塞l 其他疾病引起的心绞痛l 肋间神经痛和肋软骨炎l 不典型疼痛还需与食管、膈、胃肠疾病 等相鉴别2018/7/17冠心病心绞痛的治疗l 终止发作l 预防发作l PTCAl CABGl 不稳定型心绞痛的处理Date终止心绞痛发作l休息l药物(1) 硝酸甘油( nitroglycerin ) 0.5mg 含服(2) 二硝酸异山梨醇酯( isosorbide dinitrate ) 510mg 含服(3) 硝酸甘油或消心痛气雾剂(4)硝酸甘油或消心痛(12mg/h)针剂静滴(5) 中药2018/7/17预防心绞痛发作l 硝酸酯制剂l -受体阻滞剂l 钙通道阻滞剂l 其他冠状动脉扩张剂l 抗血小板药物Date硝酸盐制剂l消心痛 510mg tidl硝酸甘油缓释剂(nitro retard) 2.5mg bidl5-单硝酸异山梨醇酯(isosorbide mononitrate, 异乐定 elantan) 20mg bidtidl长效异乐定 (elantan long) 50mg qdbidl二硝酸异山梨醇酯针剂(isoket 异舒吉) 28mg/h VDDate-受体阻滞剂l普奈洛尔(propranolol) 1040mg tidl阿替洛尔(atenolol) 2550mg bidl美托洛尔(metoprolol) 25100mg bidDate钙通道阻滞剂l维拉帕米(verapamil) 40160 mg tid 维拉帕米长效片 120240 mg qdbidl硝苯地平(nifedipine) 1020 mg tid 硝苯地平控释片 2040 mg qdbid 氨氯地平(amlodipine) 510 mg qdl地尔硫桌(diltiazem) 3090 mg tid 地尔硫桌缓释片 4590 mg bidDateDateDateDateDateAMI的病因和发展机理l冠状动脉粥样硬化l粥样斑块破溃l心排血量骤减l左心室负荷过重Date梗塞相关动脉与受累室壁lLAD： 左室前壁、 心尖部、前间隔lRCA： 左室隔面、后间隔、右室lLCX： 左室高侧壁、隔面、左房lL M： 左心室广泛梗塞DateDateAMI的症状与体征l疼痛l低血压和休克l心律失常l心力衰竭l全身症状：发热 l胃肠道症状：恶心、呕吐、胀痛、呃逆l心脏体征：S1、奔马律、杂音、心包摩 擦音DateAMI后血清生化指标时相变化DateAMI的ECG表现l特征性改变 病理性Q波ST段弓背向上型抬高T波倒置l动态性改变 异常高大的T波，ST段明显抬高与直立 的T波连成单相曲线，病理性Q波，ST段 逐渐回到基线，T波变为平坦或倒置DateAMI的ECG定位l前间隔 V1、2、3l局限前壁 V3、4、5 l前侧壁 V5、6、7 I aVLl广泛前壁 V15 l下壁 II III aVFl高侧壁 I aVL l下侧壁 V5、6、7 II aVFl正后壁 V7、8 l右室 V3R、4R、5R DateAMI 的并发症Date急性心肌梗塞治疗的历史演变lCCU前时代：卧床、镇静、止痛、观察lCCU时代：心电监护、除颤、血流动力 学监测l再灌注时代：容栓、阿斯匹林、PTCAl死亡率的变化：30 15 6.5DateAMI的现代治疗措施争分夺秒再灌注心肌最大程度镇静止痛联合用药保护心肌积极处理各种并发症DateAMI的治疗l监护和一般治疗l解除疼痛l再灌注心肌l控制心律失常l控制休克l纠正心衰l其他治疗Date解除疼痛l吗啡 510mg 皮下或静脉注射l罂粟碱 3060 mg IMl度冷丁 50100 mg IMl硝酸盐制剂含服或静滴l吸氧和 -受体阻滞剂Date溶栓药物及静脉给药剂量lSK(streptokinase) 150万u/3060min VDlUK(urokinase) 150万u/3060min VDlrt-PA(recombinant tissue plasminogen activator) 100mg/90min(15mg IV,50mg VD 30min,35mg VD 1h)Date经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA ）l直 接（direct）PTCAl急 诊（acute）PTCAl补 救 性（rescue）PTCADateAMI 时心衰的Forrester(1976)分型DateDateAMI的其他治疗l极化液l抗血小板药l抗凝药l硝酸盐制剂lACEIl - 受体阻滞剂l钙通道阻滞剂DateDate