如何提高护理文书质量管理泌尿外科：崔婷泌尿外科：崔婷护理文书的重要性及法律意义护理文书的重要性及法律意义护理文书书写中存在的问题护理文书书写中存在的问题规范护理文书的对策规范护理文书的对策护理文书书写的基本原则护理文书书写的基本原则具体护理文书常见问题分析概述护理文书是护士在医疗、护理活动过程中 形成的文字、符号、图表等资料的总称。 是指根据卫生部相关文件规定，由护士记 录患者住院期间病情变化及各项护理活动 等内容的文字资料。为可能出现的医疗护 理纠纷提供直接充分地证据。 护理文书的重要性及法律意义护理文书的重要性及法律意义 1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊 疗效果调整治疗方案的重要依据； 2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护 理团队各个成员之间传达、传递病人的重要信 息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据； 3、反映护士的依法执业行为，护士在某个时间点 上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病 人安全管理的护理行为； 4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理 管理质量依据，评价护士专业能力的依据；5、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资料 ； 6、护理文书是提供医疗护理行为的法律凭证。体温体温 单、医嘱单、护理记录单等护理有关记录属于医单、医嘱单、护理记录单等护理有关记录属于医 疗机构，患者要求可以复印或者复制的病历资料疗机构，患者要求可以复印或者复制的病历资料 。因此，护理人员必须重视护理文书书写，应客 观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况 ，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒 、销毁护理文书等资料。并要求护理记录并应提 升到一个法律的高度来认识护理文书书写中存在的问题护理文书书写中存在的问题 1 1、缺乏联连续性、完整性、缺乏联连续性、完整性 要求：护理记录可以向其他护理人员传递患者的 健康状况，已经解决和需要进一步解决的护理问 题，以及采取了哪些护理措施，它是提供连续性 护理的依据。部分护理文书中缺陷：例如患者突然血压高或心 前区不适，遵医嘱给予降压、改善心肌供血药物 ，护理记录中始终未描述用药后血压及胸闷、心 前区疼痛不适是否缓解；又如患者发热，遵医嘱 给予药物或物理降温，护理记录中未描述降温后 体温变化情况等。 2 2、护理记录内容少，削弱其可靠性、护理记录内容少，削弱其可靠性 要求：护理记录能准确反映患者的客观状况及护 士为患者提供护理服务的真实过程。部分护理文书中缺陷：没有认真询问病史和测量 生命体征后再书写护理记录，而是转抄医生的病 历或是单纯围绕医嘱落实的再记录，护理记录缺 乏实施护理措施和落实医嘱过程的全面记载。如 患者的基础护理、皮肤护理、心理护理等未记录 。 住院患者护理记录（首页）病情信息存在不同 程度的信息漏写问题。 3 3、记录缺乏个性化、记录缺乏个性化 要求：临床护理实践中，护理人员要根据 患者的护理级别、病情及所采取的具体护 理措施书写护理记录，特别是危重患者护 理记录单，应根据专科特点及患者的客观 情况书写，不能千篇一律，要充分体现出 个性化的护理。部分护理文书中缺陷：不同疾病、不同患 者记录的内容基本相同，未体现个性化专 科护理。 4、语言表达不准确，损害护理记录的真实 性 要求：护理记录是护理人员对患者的生命 体征、病情变化及所采取的护理措施的记 录，书写要符合规范要求，用语准确。部分护理文书中缺陷：护理记录中出现词 序颠倒、漏字、标点符号不规范及字迹潦 草，或由于关键词句的书写错误，而导致 记录内容不准确，甚至错误。 5 5、记录不及时降低护理记录的准确性、记录不及时降低护理记录的准确性 要求：护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理 患者过程中的行为，是护理工作质量具体化的记 载，衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依 据。客观护理记录的实质就是按照患者实际发生 的情况如实的记载，不允许有任何的加工和修饰 。部分护理文书中缺陷：护理记录不及时、不全面 ，漏记、错记、补记情况；使用非医学术语及含 糊词语，如一般情况好、生命体征平稳、体温不 高、尿量正常、出血少等。规范护理文书的方法规范护理文书的方法1、强化护理人员的法律知识和自我保护意识 法律法规是医疗工作的生命线，根据我国相关法律要 求，医疗护理记录在记录患者诊治过程的同时，也是 法律证据和线索。护士严格从法律的角度审视护理记 录的严谨性和重要性，自觉认真地书写各种护理记录 ，真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法 权益的意义。 2、加强护理人员专业知识的培训 科室每月都进行有计划、分步骤地进行护理人员专 业知识的培训和学习，尤其是加强对常见疾病护理评 估、病情观察、治疗要点、护理措施以及护理体格检 查技能的培训。临床工作中，可通过开展护理查房、 组织疑难或死亡病例的讨论、随医生查房等形式，加 强业务知识的学习。 3 3、认真学习护理文书书写标准、认真学习护理文书书写标准 ，加强对护理人，加强对护理人 员书写能力的培训，规范护理记录。员书写能力的培训，规范护理记录。 4 4、加强护理记录书写质量的监控，保证全程记录、加强护理记录书写质量的监控，保证全程记录 质量质量 。护士每日自查护理记录，避免漏记、错记护士每日自查护理记录，避免漏记、错记; N3; N3 组长要随时检查及加强对护理文件书写的基础教组长要随时检查及加强对护理文件书写的基础教 育、形成过程、终末质量三个环节的质量控制、育、形成过程、终末质量三个环节的质量控制、 指导，并经常进行考核指导，并经常进行考核; ;护士长每月定期检查护理护士长每月定期检查护理 记录的书写情况，发现问题及时纠正，对存在的记录的书写情况，发现问题及时纠正，对存在的 问题汇总分类，并加以反馈，进行检查、改正，问题汇总分类，并加以反馈，进行检查、改正， 将不安全因素消灭于萌芽中。将不安全因素消灭于萌芽中。护理文书常见问题分析（一）体温单常见问题1、入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不 妥。（如不能超过40 以下） 2、大小便次数与护理记录或实际不符，24 h出入量 不准确，与实际不符。 3、大小便、体重、血压、降温标识等漏画现象时有 发生。 4、未按规定时间测量，凭经验估计，以致数据误差 较大。临床医生也有对体温提出疑问,房颤时心 率和脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏 画在体温单上。（二）医嘱单常见问题 医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予 指出而是错误地执行，导致执行时间跨度 大，甚至出现超医嘱前执行； “取消医嘱”时应当由医生用红笔，在执行 时间栏内标注“取消”字样，并由下达或取消 该医嘱的医生签名，护士无需签名。 护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签 名不及时，或未亲自签名。（三）护理记录常见问题易纠纷的语言 ： 如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体 征正常等。实际病人的生命体征有很大个体差异 ，病人有时的病情变化是我们无法预见的，如果 病人出现意外，将给我们带来很大压力和麻烦。 患者要求外出，嘱多穿衣（住院患者外出应劝解 为何不能，未经医生允许，不能准假。） 患者额部有60.5cm刮痕，未作特殊处置 “患者未诉不适”可以写吗？最好写“患者诉无不适 ”，意思就是护士主动观察病人的结果。 如每隔2小时记一次：“生命体征平稳，未诉不适 ，安静入睡。”“一般情况可，无不适主诉。 ”“氧气通畅，液体在续”等等。我们的记录应 该力求最新，最有意义。 体温单体重栏内“卧床”，记录评估中“活动自如” 记录中患者吸氧，无此医嘱 护理计划上有口腔护理，而护理记录却丝毫未提 。还有象医嘱上的禁食已停止，我们的计划却迟 迟不停，护理记录也未体现。分析 患者于患者于18:5018:50突然出现呼吸骤停突然出现呼吸骤停 ，（测测BP:50/20mmHgBP:50/20mmHg、血氧、血氧 饱和度：饱和度：20%20%，）立即通知医生立即通知医生 ，行心脏胸外按压，遵医嘱给予，行心脏胸外按压，遵医嘱给予 尼可刹米注射液尼可刹米注射液1.1251.125克、洛贝克、洛贝 林注射液林注射液9 9毫克一次静推，肾上毫克一次静推，肾上 腺素注射液腺素注射液1 1毫克静推。于毫克静推。于19:0019:00 遵医嘱给予遵医嘱给予0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 500500毫克加洛贝林注射液毫克加洛贝林注射液1212毫克毫克 、尼可刹米注射液、尼可刹米注射液1515毫克静滴，毫克静滴， 肾上腺素肾上腺素1 1毫克静推，请毫克静推，请ICUICU急急 会诊，给予气管插管，会诊，给予气管插管，（接呼吸接呼吸 气囊面罩。测气囊面罩。测BPBP：0mmHg,0mmHg,呼呼 吸心跳停止，吸心跳停止，）于于19:2019:20行急诊行急诊 心电图，示心室静止。于心电图，示心室静止。于19:2319:23 遵医嘱报死亡。并给予尸体料理遵医嘱报死亡。并给予尸体料理 。分析护记真实客观、排除主观。 客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含 观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历 上其他专业小组书写的间接资料。即：病人目前 发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或 状况有明显意义的资料。 如体温39（测），全身灼热感（触），主诉“ 腹部绞痛”（听），显得焦虑不安（看），嘴唇 干裂（看）等。 病人的主观感受，必须注明“患者主诉”。如 “ 患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常 表现真实记录。“病人血压偏高”，“患儿发热”， 是主观判断，我们应描述血压等的具体测量数值 和症状表现。 输液通畅（输液每分多少滴，输液部位无红肿） 夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时） 生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录 ） 病情好转（用具体症状、体征说明）客观资料 主观资料 患者提出不想输液 “患者不合作拒 绝输液” 可记录为：患者主诉不同意输液，予以解 释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告 医生，请病人签字。通知医生未作处理如何记？ 病情变化与医生沟通应注意的问题 : （1）患者病情有变化时，应及时报告医生； （2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施； （3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到 的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置 ”的字样。 如：（）患者心律不齐，已通知医生，未作特殊处 理； （）患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察 。 告知患者或家属自己做的操 作如何记？ 如：(1)（）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生； （）指导（协助）患者2小时翻身1次；(2)（）嘱患者家属24小时留陪护；（）告知家属需留陪护人员； 当抢救记录未记完，患者家属要求封存所 有记录应怎么办?立即另建一病历，取一记录单写明“抢救记录因病 历被封存，按规定，6小时之内据实补记，现补记 如下：”的字样，应详细、真实、客观、准确反应 抢救过程。哪些是护理记录必须记录的内容？1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状 2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆 3、各器官功能出现障碍的症状与征象 4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象 5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者 6、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等 7、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的 病情与情境护理记录中应反映哪些问题？1、能反映患者病情变化与治疗护理过程 2、能反映护理人员病情观察的客观资料 3、反映针对病情、患者状况，采取并修正护理措施的过程 4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程 5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果护理文书书写的基本原则 护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期 间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的 文件”！ 护理记录上的每个字都是责任，每句话都 是证据！ 如果某事没有被记录即