高血压压与糖尿病患者 微量白蛋白尿的筛查筛查 干预预 中国专专家共识识共识识目录录引言 1.MAU的定义 2.MAU的流行病学特征 3.MAU的临床意义 4.MAU的检测方法 5.MAU的治疗5.1 治疗原则5.2 MAU的非药物治疗5.3 MAU的药物治疗5.3.1 控制MAU5.3.2 降压治疗5.3.3 降糖治疗5.3.4 调脂治疗 6. 临床建议共识识 目的和背景目的：为增进广大医生对MAU检测与干预重要性的认识，进一步提高心血管疾病的防治水平 聚集三大学会多学科权威专家，广泛征集临床意见：中国医师协会高血压专业委员会中国医师协会内分泌代谢科医师分会中华高血压杂志2011年12月开始筹备，经过专家委员会多次讨论， 征询1000多名临床医生意见。 2012年5月定稿共识编委会成员 专家委员会主席：孙宁玲 、郭晓蕙、 林善锬 共识专家组成员（按姓氏拼音排序）陈鲁原、 陈晓平、党爱民、 冯颖青、 高 妍、管庆波、郭静萱、郭晓蕙、 郭艺芳、 胡仁明、 李 航、李 焱、林善锬、卢新政、 马淑梅、 潘长玉、 彭永德、 史 伟、孙根义、孙宁玲、 童南伟、 万建新、 王继光、 王宁夫、魏 盟、吴平生、谢良地、 严晓伟、 杨文英、 袁伟杰、曾正陪、张新军、 赵明辉、 祝之明 执 笔： 郭艺芳 、胡仁明、 袁伟杰 、郭晓蕙、 林善锬、 孙宁玲 类别点收集尿白蛋白肌酐比值(mg/g)24小时收集24h尿液中白蛋白排泄量(mg/24h)定时收集8小时尿白蛋白定量(ug/min)正常蛋白尿303020微量白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿300300200蛋白尿定义Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154MAU中国流行病学现状中国高血压患者MAU检出分析研究*5021例不合并糖尿病的高血压患者，MAU检出率为18.6%DEMAND研究*中国5143例2型糖尿病患者MAU的检出率为41%MAPS研究：MAU Prevalence in Asia*中国2466例2型糖尿病合并高血压患者, MAU检出率为43%中华内科杂志, 2007,46(3):184-188 Diabetologia, 2005, 48(1): 17-26 Kidney Int, 2006, 69(11), 2057-2063.中国高血压压患者MAU检检出分析研究： 血压压水平升高，尿白蛋白尿的排出增加我国原发性高血压患者中白蛋白尿总检出率为28.8% 其中高血压伴糖尿病患者，白蛋白尿总检出率为42.3% 中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.白蛋白尿检出率（% ）中国高血压压患者MAU检检出分析研究： 伴有糖代伴有糖代谢谢谢谢异常的异常的HTNHTN患者尿蛋白患者尿蛋白检检检检出率更高出率更高随着糖代谢异常的加重，合并蛋白尿比例明显上升中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.白蛋白尿检出率（% ）MAU是全身血管内皮细胞受损的标志高血压糖尿病血管内皮细胞受损冠心病、卒中、PAD终末期肾病脂质渗漏至受损血管壁 激发炎症反应 启动动脉粥样硬化蛋白渗漏至肾小管 形成蛋白尿 肾小球硬化全身血管 通透性增加微血管 通透性增加Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885RAS过度激活运动后微量白蛋白尿(MAU) DM5年 5-10年高灌注、高滤过期 DM25年50 %5-10年MAU是糖尿病肾病最早且可逆性标志大血管事件心血管死亡MacroMicroNormoGFR 5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，应该每年检查尿白蛋白排泄率 建议使用随机尿的白蛋白/肌酐比值的方法来筛查MAU 24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性 仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果 3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白升高，才能诊断微量白蛋白尿2011年美国高血压协会 糖尿病伴高血压和肾病诊治指南MAU作为诊为诊 断工具的价值值被低估欧洲5国1700名医生对于高血压患者MAU测定比例全科心内科 内分泌科ESH Presentation Wu A Y T, et al. Singapore Med J 2009; 50(10): 976-981新加坡735名全科医生48.5医生对于高血压患者几乎不测定MAU共识识目录录引言 1.MAU的定义 2.MAU的流行病学特征 3.MAU的临床意义 4.MAU的检测方法 5.MAU的治疗5.1 治疗原则5.2 MAU的非药物治疗5.3 MAU的药物治疗5.3.1 控制MAU5.3.2 降压治疗5.3.3 降糖治疗5.3.4 调脂治疗 6. 临床建议 积极有效的控制血压与血糖水平是治疗MAU、改善患者心血管预后的根本保障。 对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。血压、血糖、MAU都达标高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 MAU的治疗原则高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU的治疗原则: 多因素综合防治Tu ST et al. Arch Intern Med. 2010;170(2):155-161中国糖尿病患者4年前瞻性研究 血压、血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险HbA1c50mg/dL(F) HDL- C 40mg/dL(M)27%*35%*28%* MAU发生风险降低最重要0102030405060700.100.080.060.040.020.00MAU累计发生率Observation Time, mo0 个治疗目标达成 1-2个治疗目标达成 3个治疗目标达成早期 中期 终末期降低糖尿病患者心肾终点事件的关键最终目标治疗靶点降低 血压降低 蛋白尿降低 心肾 终点事件血压达标是基础 血压和MAU 双达标是关键高血压微量白蛋白尿 蛋白尿心肾终点事件 1. 尿蛋白排泄量减少至正常水平(UACR media ( 11mmHg ) 高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU的药物治疗 对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，应首选ARB 或ACEI治疗。 以PRIME研究（包括IDNT和IRMA-2试验）为代表的多项随机化临床试验，均有力证实了ARB对于高血压与糖尿病患者的MAU具有可靠的治疗作用。高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 控制MAU：首选ARB或ACEI高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878安博维300mg安博维150mg安慰剂UAE降低比例(%)P130/80mmHg (eGFR50ml/min)SBP高于目标血压130/80mmHg (eGFR50ml/min)SBP高于目标血压 5.5mmol/L）、eGFR降低30%以上或肌酐增高30%以上，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 MAU筛查干预临床建议高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识5. 经上述治疗MAU无明显减轻，建议请高血压、内分泌和（或）肾脏病专科医师诊治。6. 在控制血压、血糖和MAU的同时，还需为所有患者做出改善生活方式的建议，并按照现行指南原则进行调脂治疗。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 MAU筛查干预临床建议高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU 阴性高血压压和(或)糖尿病患者MAU筛查筛查 与治疗疗流程图图高血压和(或)糖尿病患者检验尿微量白蛋白及尿常规MAU 阳性6-12个月复查高于目标血压20/10mmHg 起始应用ARB或ACEI 3-4周加至足量高于目标血压20/10mmHg 起始应用ARB或ACEI + 噻嗪类利尿剂或CCB 或3-4周增加ARB或ACEI剂量高血压伴糖尿病 患者伴MAU血糖正常的高血 压患者伴MAU血压正常的糖尿 病患者伴MAU使用ARB或ACEIMAU达标 (UACR30mg/g)血压达标(130/80mmHg) MAU达标(UACR30mg/g) 我国高血压白蛋白尿的检出率为20% ，糖尿病白蛋白尿 的检出率约 40%以上。 MAU是全身血管内皮功能损伤的可靠指标，是心血管高危患者发生心脑血管事件的独 立危险因素。目前 我国不同学科 对此的检出的认识还存 在严重不足 。 此共识建议高血压与糖尿病患者应积极筛查白蛋白尿。 积极有效的血压与血糖以及心血管系统其他危险因素的 管理是控制MAU的关键，根据患者具体情况合理应用 ARB或ACEI以及固定复方有助于控制MAU并显著降低患者发生心血管事件的风险。结束语 对于伴MAU的高血压和(或)糖尿病患者，既要强调血压和(或)血糖达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。 MAU达标：将尿白蛋白排泄量控制到正常水平， 应首选ARB 或ACEI治疗。可以在34周内增加ARB用药剂量，以期获取最佳的治疗效果。 降压达标：在患者能够耐受情况下，可血压降至130/80 mm HgARB或ACEI类药物是基础降压药物 安博维更强阻断更强降压， 显著降低微量白蛋白尿， 全面降低心肾终点事件，是SBP高于目标血压20mmHg的高血压伴糖尿病患者降压治疗核心用药。 安博诺(厄贝沙坦/氢氯噻嗪) 配伍优良协同增效 更强降压，糖尿病患者降压达标率高，安全耐受性价比高，是SBP高于目标血压20mmHg的糖尿病患者起始和维持治疗的首选 .总 结