急性心衰的诊断治疗策略急性心力衰竭的定义定义:急性心力衰竭（AHF）是指由于各种致病因素引 起心脏功能异常，使心肌收缩和（或）舒张功能迅速 发生障碍，心输出量显著、急骤减少，导致组织灌注 不足和急性淤血的一组急性临床综合征。严重时可发 生晕厥或心源性休克。急性心力衰竭无论既往有无心 脏病病史均可发生。包括急性左心功能不全、急性右 心功能不全、收缩性心功能不全、舒张性心功能不全 、心律失常或心脏前负荷和后负荷失调。AHF通常是致 命的，需要紧急治疗。急性心力衰竭的常见病因急性广泛性心肌梗塞急性心肌严重损伤急性瓣膜返流急性心脏排血或充盈受阻 高血压危象等急性右心衰竭可由急性右室心肌梗塞、大块肺栓塞 及乏氏窦瘤破裂所致。急性心力衰竭的常见诱因感染感染心律失常水电解质紊乱 钠盐摄入过多、输液过多过速等 。体力过劳、精神压力过重、情绪激动等。心脏负荷加重 如妊娠、分娩及钠盐摄入过多、 输液过多过速等。治疗不当 如洋地黄过量或中毒、心律平等抗心 律失常药物用量不当等。 基本病因 一、前负荷增加（容量负荷）左心室前负荷增加：心脏因素：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全；室间隔 缺损；动脉导管未闭心外因素：输液过多；肾功衰竭；内分泌疾病引起排液过少 ；高心输出量：甲亢中毒心；贫血 右心室前负荷增加： 房间隔缺损 三尖瓣关闭不全：三尖瓣下移畸形；风心病； 感染性心内膜炎 艾森曼格综合征基本病因 二、后负荷增加（阻力负荷）左心后负荷增加： 心脏因素： 慢性心脏疾病导致的心功能失代偿期 急性心肌损伤：AMI；主动脉瓣、二尖瓣急性功能障 碍 左室壁瘤、心律失常、主动脉瓣狭窄心外因素： 高血压、 高心输出量、贫血、甲亢中毒心、脑肿瘤或 创伤右心室后负荷增加： 心肺病因：肺动脉高压；慢性肺部疾病恶化：大面积肺炎；肺梗塞；急性右心梗死；长期先天性心脏 非心脏病因：肾病综合征；终末期肝病；各种 产生血管活性肽的肝病心律失常：急性发作时可发生肺淤血，之 后大循环淤血 快速房颤 室上性心动过速 缓慢性心律失常急性心力衰竭的病理与生理机制发病特点： 1可以是心脏和心外因素发病 2可以随着急性综合征缓解表现为一过性、可逆 3可以引起永久性损害而导致慢性心力衰竭发生急性心力衰竭后，可引起心排血量显著 、急剧降低，从而导致组织灌注不足(A系 统)、小循环急性淤血。病理生理l左室收缩功能衰竭：收缩功能，LVEF55mm（大多60mm）心室壁增厚，LVMass（左心容量）l左室舒张功能衰竭：收缩功能正常或，LVEF50%心室（LV）大小正常或略大，LVID35mm病理生理l左室收缩功能，LVEF50%）l左心瓣膜性狭窄或关闭不全l心内分流前向射血，SV，CO 动脉供血 BP ，Shook 后向瘀血，PCWP 肺V瘀血，肺水肿体V瘀血和水肿神经内分泌激活 早期BP ,后期血管反应SNS（交感）、RAAS、细胞因子前向性心衰和后向性心衰流入一个或两个心室的压力增加后向性心衰机理：左室舒张压、左房压及肺静脉压升高；导致压力后向传导，最终导致右心室衰竭，肺 动脉高压及全身静脉压升高，引起器官淤血， 又可导致心输出量减少，发生前向性心衰。后向性心衰病因左心后向性心衰（与左心衰有关） 心外因素：严重高血压 高心输出量状态 急性损伤：AMI 心肌缺血 主动脉瓣或二尖瓣功能障碍 左 室壁瘤、心律失常右室后向性心衰（与急性右心衰竭综合征,肺和右心功能 不全有关）慢性肺疾恶化；大面积肺炎；肺梗塞；急性右室梗塞 ；三尖瓣功能不全(外伤或感染)；先心病导致的右心 衰;肾病综合征；终末期肝病；急性亚急性心包病；左 心疾病发展为右心衰。由左室衰竭引起心输出量不足前向心衰可引起肾、脑、骨骼肌灌注不足的临床表现 左心前向性急性心力衰竭临床特点：呼吸困难、心源性休克多种病因：ACS；急性心肌炎；急性瓣膜功能 障碍；慢性瓣膜病；瓣膜病术后；细菌性心内 膜炎；胸外伤；肺栓塞；心包填塞等。急性心衰综合征最终共同特点是重度心肌收缩无力，心输出量不足以 维持末梢循环的需要，不进行合理治疗 可引起死亡或慢性心衰。由于急性心肌梗死后发生心肌缺血、顿 抑或冬眠引起的心功能不全经过治疗是 可以恢复的。心肌顿抑 心肌冬眠前者是在较长时间心肌缺血后发生的心功能不全 （可 逆性）。顿抑心肌可保持收缩能力，并对收缩刺激有 反应，血流恢复后仍可短期保持顿抑状态。发生功能不全的机制：氧化超负荷、Ca2+体内平衡的 改变、收缩蛋白对Ca2+的敏感性下降和心肌抑制因子 的作用 。后者是由于冠脉血流严重减少引起的心功能损伤，但 心肌细胞是完好的，改善供氧后可以恢复其正常功能 。与顿抑心肌可同时存在，愈后取决于损伤持续时间 及血流再通时间和程度。急性心力衰竭的分级根据临床表现和胸片改变进行Killip分级（临 床分型）：级：无心力衰竭，无心功能失代偿的临床症状级：符合心衰诊断标准：中下肺野湿罗音，室性 奔马律 胸片：肺静脉高压、肺充血级：严重心力衰竭：明显肺水肿、满布湿罗音级：心源性休克Forresten分级：（血流动力学分型） 根据临床特点和血流动力学特征、临床表现、外周低 灌注特点及肺淤血特点分级级肺毛细细血管楔压压 (mmHg)心脏脏指数 (L/min/m2)12.22182.2318 18mmHg急性右心衰竭的临床表现l症状 当大块或多发性肺栓塞时，病人常突然感呼吸困 难、胸闷、心悸和窒息感，可有剧烈咳嗽或咳暗 红色或鲜血痰。可有中度发热、胸痛。严重时， 患者烦躁、焦虑、出冷汗、恶心、呕吐、昏厥、 血压急剧下降甚至休克，大小便失禁，乏氏窦瘤 破裂时，病人可突觉心悸、胸痛或胸部不适、气 喘、咳嗽，并觉左胸出现震颤。急性右心衰竭的临床表现l体征 紫绀肺动脉瓣区第二心音亢进舒张压降低，脉压增宽水冲脉和毛细血管搏动。急性右心衰竭的临床表现辅助检查 大块肺梗塞时，X线示肺部出现肺下叶卵圆形或三角 形浸润阴影，其底部连及胸膜，亦可有胸腔积液阴影 。心电图常示电轴显著右偏，极度顺钟向转位和右束支 传导阻滞，导联S波深，ST段压低，导联Q波显 著和T波倒置，呈SQT波型，aVF导联T波形态与 导联相似，aVR导联R波常增高，心前区导联V1、 V2T波倒置，P波高而尖呈肺型P波。急性心力衰竭的诊断临床表现：初步诊断ECG：补充性，非特异CXR：心影大，C/T大，肺淤血ECHO：左室大，收缩运动弱，LVEF低(40%)神经内分泌因子、细胞因子l 利钠肽(NP)ANPl BNPl CNP诊断l肺水肿：临床表现+CXRl病因诊断：临床表现+CXR+ECG+Echol诱因诊断：病史+检查鉴别诊断肺内含 PCWP 胸部叩诊 能平卧 CXR急性心源 水 18mmHg 钝 否 肺水肿 性肺水肿哮喘 气 （）（8mmHg） 过清音 否 肺气肿 非心源 水 （）（8mmHg） 钝 可 肺水肿 性肺水肿 实验室检查血WBC和NBC数量能判断心衰程度和预后 血气分析 CRP能判断心衰程度和预后 血浆B型钠尿肽（BNP）可用以鉴别呼衰和心衰 ，及作为判定急性心衰严重程度的信息 超声心动：可评价心脏结构改变及心脏功能； 评价肺动脉压、AMI时室间隔破裂及心包积液 其他检查：冠脉造影以评价急性冠脉综合征急性心力衰竭的治疗AHFAHF的治疗目标的治疗目标 1.1.急诊处理目标：急诊处理目标： 1）纠正缺O2改善症状，改善症状， 2 2）维持BP和组织灌注，稳定血流动力学状况，稳定血流动力学状况， 3 3）增加心脏排血量和每搏量，）增加心脏排血量和每搏量，改善动脉供血， 4）降低肺毛细血管嵌顿压和右房压，降低肺毛细血管嵌顿压和右房压，减轻肺水肿 2.治疗原则 扩血管、利尿、强心、抗神经内分泌 3.3.治疗的主要目的治疗的主要目的降低住院期间和远期死亡率。降低住院期间和远期死亡率。 急性左心衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，必须尽快使 之缓解。l诊治原则相同，但不同病因又有差别，需加以注意。l死亡率高，预后差。需要相当临床经验，才能驾驭病情走向。l非药物治疗手段多，进展快, 需了解。l心脏外科治疗和心脏移植是治疗的重要手段，别错过机会。概述AHF几乎没有改善预后的有效治疗措施。其原因有 二: .最近二十年几乎没有针对AHF的大规模、随机临 床试验，绝大多数AHF的研究受到样本量小和单中 心注册的限制。除REVIVE 研究外（显示应用左 西孟坦的患者临床情况改善），已公布的有足够 说服力的所有研究均证实其对预后的影响是中性 或是有害的。 .治疗延迟以至疗效不佳，例如，在OPTIME-CHF试 验中患者在入院后48h才被随机分组。概述直到最近美国心衰学会和欧洲心脏病学会的指 南对AHF提供了一些治疗建议，但：. 其中许多建议处于证据水平C，指南委员会之所以难以提供专门的、实用的推荐建议，主要是由于缺乏支持这些建议的临床试验；.另外这些指南也没有特别强调早期治疗。概述2006年6月美国和欧洲的心脏病、急诊及ICU专家 联合发表了对AHF的院前和院内早期治疗推荐建议，这个专家组是一个涉及多学科的国际联合组织， 因此，所推荐的治疗建议实用性较强。现有的临床 资料似乎支持这个假设入院后头6-12h早期积极治疗可改善预后。AHF早期治疗的依据 尽管目前尚缺乏有关AHF早期与延迟治疗的随机 、对照研究，但在一些威胁生命的患者（肺水肿、心 源性休克）早期治疗是必须的。ADHERE回顾性研究评价了临床预后与血管活性药 物治疗开始时间之间的相关性，结果显示：ED in-hosptial 病例数 4096 3599 治疗平均 12h 2022h开始时间住院周期 4.5d（P.001） 7d 院内死亡率 4.3%（P.001） 10.9%急性心力衰竭的治疗 一、仪器监测无创性监测（持续）：血压、体温、呼吸、心率、心电图，血离子 、肾功、血糖等相关感染、代谢紊乱标志物有创检查：动脉导管测压；中心静脉压；肺动脉导管二、急性心力衰竭的一般治疗l一般处理卧床休息，双腿下垂，以减少静脉回流。高流量吸氧（1020ml/分钟，纯氧鼻管吸入 ）。应用50%酒精吸氧或有机硅消泡剂，可使 泡沫的表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气 的改善。注意保暖。纠正心律失常和休克。纠正酸碱失衡和电解质紊乱。l感染：建议常规进行血培养，一旦结果确定， 应迅速使用抗生素。l糖尿病：停常规降糖药，用短效胰岛素。l分解代谢状态：AHF过程中常出现能量缺乏和 负氮平衡。血浆白蛋白浓度以及氮平衡可能有 助于监测代谢状态。l肾功能衰竭：选择合理治疗措施时应基于保存 肾功能。三、氧和辅助通气保持正常范围血氧饱和度（9598%）无创性：持续气道正压通气、经鼻间歇性正压 机械通气使用（CPAP和NIPPV）能明显减少 需要气管插管和机械通气有创性：气管