病历首页填写与病历管理制度培训医疗部/数据病案中心 余国政培训内容p一、病案首页的重要性 p二、病案首页的填写规范 p三、病历归档与病历质量评价规定 p四、病历管理其他规定 p五、三甲评审病历检查要求一、病历首页在重要性p“第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符 号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信 息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘 要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程 信息、诊疗信息、费用信息。” （统计分析用）摘自国家卫计委住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 首页项目统计举例p 现住址与户口地址患者来源，“外阜率”、学科辐射能力 p 确诊时间“三日确诊率”、诊治水平 p 住院天数平均住院日、诊治水平与工作效率 p 出院诊断疾病谱、学科病种难度 p 诊断符合情况诊断符合率（出入院、手术前后、放射病理） p 三级医师签名和质控人员签名三级医师、学科管理规范程度 p 入院途径疑难危重病例 p 离院方式、出院情况诊治效果，转院率、死亡率 p 手术操作信息手术级别、手术率、新技术、重返再次手术 p 是否有31天内再住院计划患者重返住院 p 住院费用单病种人均费用、药占比，反映治疗手段 p 。一、病历首页的重要性具体使用：p1、三甲评审要求3年首页数据，占20%分值 p2、省级重点专科评审要求报3年首页，占50%分值 p3、医院年度综合实力排名数据来源 p4、DRGs数据来源 p5、绩效考核数据来源 p6、医疗质量与安全评价数据来源二、病历首页填写规范p规范文件： 1、卫生部关于修订住院病案首页的通知2011年住院病案首页部分项目填写说明住院病案首页项目修订说明2、国家卫计委住院病案首页数据采集接口标准 2013年3、国家卫计委住院病案首页数据填写质量规范（ 暂行） 2016年二、病历首页填写规范p基本要求：“第三条 住院病案首页填写应当客 观、 真实、 及时、 规范，项目填写完整，准确 反映住院期间诊疗信息。”摘自国家卫计委住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 二、病历首页填写规范之 常见错误p户口地址、邮编 p常见错误：只写湖北省或黄石市，邮政编码为5位数 p说 明：须按省、市、县一级一级的写出来，这个 地址可以统计学科的患者“外阜率”，外地患者越多说 明学科影响力越广。邮政编码至少要具体到县，6位 数；二、病历首页填写规范之 常见错误p确诊时间 p常见错误：未填或时间不是在患者入院内的3天 p说 明：该字段可以统计“三日确诊率”，一般应 该填的时间是在患者入院3天内的时间。二、病历首页填写规范之 常见错误p诊断符合情况 p常见错误：保存为“不符合”，导致“诊断符合率”比 较低，影响医疗质量分析。 p说 明：首页系统根据门诊、入院和出院诊断的 编码设置了精确匹配，如门诊和入院诊断为“阑尾 炎”，出院诊断为“急性化脓性阑尾炎”，系统精确 匹配是“不符合”，但这是符合的，所以，填写时 要改为“符合”。二、病历首页填写规范之 常见错误p是否有出院31天内再住院计划 p常见错误：有31天内再次住院计划的病例，如化 疗、取双J管，但是首页中勾选“无” p说 明：该项目统计“2-31天内重返再住院率”， 是一个学科的治疗质量指标，勾选时应考虑患者 是否有再住院的计划。二、病历首页填写规范之 常见错误p出院诊断常见错误： p1）没有列出所有诊断，如出院记录有N个诊断， 首页只列一个主要诊断，统计出来就只是一个单 纯的疾病，漏掉并发症、合并症，就降低了病种 的难度；在湖北省即将实施的DRGs管理中，单 纯一个诊断的病例比有多个并发症、伴随病的病 例，反映技术水平要低、费用应该低、住院时间 应该短； p其他诊断要求：先并发症，再合并症二、病历首页填写规范之 常见错误p出院诊断常见错误： p2）从疾病编码库中选择疾病名称不精准，如出院 记录为“多发性脑梗死”，而填首页时从疾病编码 库中选择“脑梗死”，统计出来这个“脑梗死”是指不 清楚类型的脑梗；同样的，比如“颈椎病”“心肌梗 死”“肺炎”、肝、胃、结肠的“恶性肿瘤”等也是有 很多种类型的，不精准区分（性质、部位）就表 示诊断不清楚；二、病历首页填写规范之 常见错误p出院诊断常见错误： p3）主要诊断没有选择合并诊断（最能反映主要健 康问题），如主要诊断写“急性阑尾炎”其他诊断“ 腹膜炎”，应该主要诊断为“急性阑尾炎伴腹膜炎” 。二、病历首页填写规范之 常见错误p出院诊断常见错误： p4）将症状作为主要诊断，如“咳嗽”“发热”“腹痛”， 应该将病因作为主要诊断，出院时仍诊断不清的 ，有怀疑某个诊断的，就写怀疑诊断； p5）错误地将疾病和损伤的外部原因作为诊断，如 将“自高出坠落”或“刀砍伤”等作为诊断，应该是诊 断为具体的损伤名称，如“XX骨折”，再填“损伤、 中毒的外部原因”；二、病历首页填写规范之 常见错误p出院诊断常见错误： p6）错误地将生命终末状态作为主要诊断，如“呼 吸循环衰竭”“呼吸心跳骤停”等，应将具体的疾病 病因作为主要诊断，如是什么中毒、外部损伤等 p7）诊断有损伤、中毒的，却没有填损伤、中毒的 外部原因。注意：凡是诊断编码是S和T开头的， 都要填写损伤、中毒的外部原因，否则不合格。二、病历首页填写规范之 常见错误p出院诊断常见错误： p8）诊断为肿瘤的，却没有病理号、病理诊断和编 码信息。应该凡是诊断为肿瘤的，都要填病理诊 断信息，如果没有病理，又高度怀疑肿瘤的，则 诊断应写“XX肿物”。 p注意：非肿瘤，即使有病检，无须填写病理信息二、病历首页填写规范之 常见错误p出院诊断常见错误： p9）“入院病情”选择不正确，通常出现入院记录的 诊断“入院病情”为“无”；入院记录中没有的诊断“ 入院病情”为“有”。 p说明： “入院病情”表示某个出院诊断在入院的时 候是否存在，这样可以看出哪些诊断是入院时就 有的，哪些是住院过程中发生的。比如“重症肺炎 ”入院，最后出现心衰、呼衰二、病历首页填写规范之 常见错误p 常见错误： p“颅脑损伤昏迷时间”漏填 p说明： 神经内科、外科、ICU的“颅脑损伤昏迷时 间”，是DRGs衡量病例技术难度的指标，有昏迷 与无昏迷，医疗费用和时间资源消耗可能不一样二、病历首页填写规范之 常见错误p出院诊断 p病种统计根据“主要诊断”的名称，因此，“主要诊 断”一定要从疾病编码库中精准选择，而且是反映 最主要的、花费医疗资源最大的健康问题，而不 是简单的、笼统的诊断名称。 p特别说明：病历中的诊断仍按所学诊断学原则书 写，首页中的诊断书写要按以上国际疾病分类（ ICD）原则书写。 【疾病诊断名称分类库：ICD-10】二、病历首页填写规范之 常见错误p手术及操作 p常见错误： p手术/操作名称没有列全，应该每个手术/操作名称 列一行，手术级别、切口、麻醉等信息都不能空 ；不可采用“A术+B术”这种写法； p手术名称没有从手术编码库中精准选择，如本来 是右手中指截指术，但从手术编码库中选择的却 是“上肢肌肉病损切除术”，统计出来就是“上肢肌 肉病损切除术”，没有反映出本来的手术； 二、病历首页填写规范之 常见错误p手术及操作 p常见错误： p同台手术中，把重要的手术名称没有放在第一手 术名称，如第一手术名称为“剖腹探查术”，第二 手术名称为“脾切除术”，统计出来就是“剖腹探查 术”，所以应该将重要的、有实质内容的手术放在 前，次要的放在后，而不是根据手术步骤来写（ 跟手术记录是不一样的）。二、病历首页填写规范之 常见错误p手术及操作 p常见错误： p手术级别乱填或空白、0类切口分不清、麻醉分不 清。 p说明：手术级别：1级最简单，4级最难，0类切口表示体表无切口，自然腔道进入；没有麻醉的，勾选“无麻”；总之不能为空，或全为空；二、病历首页填写规范之 常见错误p说 明： p手术跟诊断一样，统计技术病种是根据从编码库 中选出来的标准名称。既要填全、不漏手术和诊 断，又要精准，不降低本来手术和诊断的级别和 难度。【手术及操作名称分类库：ICD-9-CM-3】二、病历首页填写规范之 常见错误p费用信息 p常见错误：没有手术和操作，却有手术费用 p说 明：首页各个项目是有逻辑判断的，有手术 就有手术费用，反之亦然，逻辑错误导致首页无 法上传。二、病历首页填写规范之 常见错误p签名信息 p常见错误：三级医师签名为一个医生、或明显的 住院医师签名为上级医师；质控医师、护士空白 ； p说 明：这里统计三级医师体制是否健全和科室 质控情况。二、病历首页填写规范之 主要诊断选择原则p诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊 断等要素构成。 p出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合 并症）。 二、病历首页填写规范之 主要诊断选择原则p主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择 本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最 多、住院时间最长的疾病诊断。二、病历首页填写规范之 主要诊断选择原则p主要诊断选择的一般原则 （一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作 为主要诊断。 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致 的疾病作为主要诊断。 （三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度 怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。二、病历首页填写规范之 主要诊断选择原则p主要诊断选择的一般原则 （四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍 不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊 断。 （五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现， 且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现 作为主要诊断。 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊 断。 （六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并 发症作为主要诊断。 二、病历首页填写规范之 主要诊断选择原则p肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： （一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿 瘤为主要诊断。 （二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即 使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。 （三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿 瘤放疗或化疗为主要诊断。 （四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的 ，选择并发症或该疾病为主要诊断。 二、病历首页填写规范之 主要诊断选择原则p产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并 症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊 娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G ）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。p多部位损伤的，以对健康危害最大的损伤或主要治 疗的损伤作为主要诊断。二、病历首页填写规范之 主要诊断选择原则p以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断， 临床表现为其他诊断。 二、病历首页填写规范之 其他诊断p其他诊断填写原则：填写其他诊断时，先填写主要 疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾 病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病 ，后填写未治疗的疾病。 p下列情况应当写入其他诊断： 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症； 现病 史中涉及的疾病和临床表现； 住院期间新发生或新 发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有 影响的既往疾病。 二、病历首页填写规范p鉴于此 p首页填写质量纳入绩效考核，标准：合格率95% p考核政策：每月初统计上月合格率“首页合格率=合格首页份数/出院人次数100%，不合格 首页为存在任何一个项目填写不合格的首页（见考核办法 ），确系计算机硬件或系统故障导致的填写不合格，可以 申诉。各科首页填写合格率目标值为95%，每相差1%扣当月绩 效100元。对于不合格首页，通知修改期限内未修改的， 实行双倍扣罚。”三、病历归档与病历质量评价病历归档要求： 三甲标准A级2日归档、B级3日归档、C级7日归档 我院标准： 3日归档