中国医师药师培训课件抗菌药物临床合理应 用中的若干问题SOMEPROBLEMSOFCLINICAALAPPLICATIONOF ANTIBACTERIALDRUGSINAPPLICATION北京大学第四临床医学院北京大学第四临床医学院- -北京积水潭医院北京积水潭医院 卫生部卫生部中国国家处方集、合理用药监测系统中国国家处方集、合理用药监测系统办公室办公室张石革张石革 jst_zsgsohu.comjst_zsgsohu.com20 201616年年8 8月月1010日日- - 河北石家庄市河北石家庄市 * 1区抗菌药物临床合理应用 中的若干问题汇报提纲: 1.抗菌药物概述与回顾 2.围术期预防性用药的原则 3.抗菌药物的分型与给药时间 4.抗菌药物应用中的若干问题 (类型、给药时间、联合用药、降阶 梯、序贯、皮肤试验) 5.抗菌药物应用的风险和毒性 5*2*3抗菌药物的概述 一、抗菌药物的概述与回顾 20世纪的中、后期是抗菌药物(Antimicrobial Drugs)业绩辉煌的历史瞬间，从1935年德国药学 家多马克推出的百浪多息(Prontosil)，红色染料-磺 胺，到1941年英国微生物学者弗莱明在1928年发 现并由钱恩合成的青霉素(Penicillin)应用于临床， 成为抗梅毒感染治疗的主药，开拓了现代抗微生物 化疗的新纪元。 此后，氨基糖苷类、头孢菌素类、大环内酯类、 四环素类、多肽类、糖肽类和氟喹诺酮类药相继上 市，使有效地治疗各种细菌感染的幻想成为可能， 为人类的繁衍生息作出杰出的贡献。*4抗菌药物的概述抗菌药物的回顾 抗菌药物的问世改变了人类历史，它赋予医师治 愈了梅毒、天花、麻疹、肺炎等传染病。没有抗菌药 物，许多活在今天的成年人，或许在婴儿或青年时期 就已夭折。没有抗菌药物，在1938后的15年里，一 百万人将死于流感和肺炎；七万多母亲将死于产褥热 ；十三万人将死于梅毒。 20世纪50年代美国出版药物的奇迹指出：感 谢抗生素！从1920年美国人均寿命为54岁而到今天 的75岁，在所延长的21年的岁月里，首要归功于抗 菌药物。中国人亦是如此! *5抗菌药物的概述 青霉素作用胞膜黏肽，使大肠埃希杆菌胞壁膨胀*6抗菌药物的概述 青霉素使大肠埃希杆菌细胞壁过度膨胀-破裂*7抗菌药物的概述*8抗菌药物的概述一、-内酰胺类抗生素 (一)青霉素类抗生素：天然、半合成青霉素1941年 (二)头孢菌素类抗生素：第1、第2、第3、第4代头孢菌素1962年 (三)其他非典型-内酰胺类抗生素：1.头霉素类抗生素1980年 2.碳头孢烯抗生素1970年 3.氧头孢烯抗生素1981年 4.单环-内酰胺类抗生素1984年 (四)-内酰胺酶抑制剂与其复方制剂1978年 二、氨糖苷类抗生素1949年 三、大环内酯类抗生素1952年 四、四环素类抗生素1948年 五、林可霉素类抗生素1962年 六多肽类抗生素：1糖肽类；2.链肽类;3.环脂肽类1954年 七、酰胺醇类抗生素和其他抗生素1967年 八、抗结核病药1949年 九、抗麻风病药1943年 十、氟喹诺酮类化合物1963年 十一、磺胺药1935年 十二、硝基呋喃类化合物抗菌药物的概述 (二)抗菌药物的作用靶位与药理学特点 1.破坏和抑制胞壁黏肽：破坏胞壁(破损)，阻碍黏肽合 成(青霉素、头孢菌素、磷霉素)。 2.细胞膜：影响胞膜表面活性,改变细胞膜的通透性(多 肽类的两性霉素B、粘菌素、多粘菌素、制霉菌素) 3.细胞糖肽:抑制胞壁糖肽聚合物合成，阻碍胞壁黏肽合 成(糖肽类的万古、去甲万古霉素)。 4.抑制蛋白质合成：合成异常蛋白，阻碍已经合成的蛋 白释放：(1)核糖体30s：(氨基糖苷类、四环素类)； (2)核糖体50s：(大环内酯类、林可霉素类、氯霉素) (3)抑制微生物胞脂质的生物合成：(咪唑类抗真菌药)*XIJUN9抗菌药物的概述 5.抑制核酸合成:抑制细菌生命中核酸合成: (1)DNA旋转酶：(氟喹诺酮类) (2)作用于RNA聚合酶:(利福霉素类) (3)破坏DNA链:(硝基呋喃类) (4)阻抑DNA合成(5-氟胞嘧啶、灰黄霉素) (5)影响RNA合成：(抗结核药利福平) 6.抑制叶酸合成：抑制细菌繁殖中所需的营养叶酸 (1)二氢叶酸含成酶：磺胺类 (2)四氢叶酸含成酶：甲氧苄啶 7.抑制结核环脂酸合成:(抗结核药异烟肼、乙硫异烟胺 、丙硫异烟胺)*10抗菌药物的概述但60年后，自碳青霉烯抗生素比阿培南 (Biapenem)美国Wyeth公司于2002年问 世；环脂肽类抗生素达托霉素 (Deptomycin)由美国Cubist公司于2004 年在美国上市；第3代大环内酯类抗生素 赛红霉素(Cethromycin)由美国Abbott 公司于2004研制 第5代头孢菌素的头孢吡普(Ceftobiprole) 由瑞士Basilea公司开发,2008年上市； 德国先灵葆雅公司研制第3代三唑类抗真菌 药泊沙康唑(Posaconazole)于2005年在 美国和欧盟上市。 抗生素的研发速度越来越慢。“后抗生素时 代”已为时不远！ *11*12抗菌药物新药量和死亡数抗菌药物的概述 (三)现状微缩(三项危机)： 1.抗菌药物的研发和上市速度越来越慢，远远落 后于上世纪80年代抗生素的顶峰时期;(后时代) 2.迄今，几乎没有一种抗菌药物能够幸免耐药性 ！据文献报道：耐红霉素的金黄色葡萄球菌已 超50，耐头孢菌素的菌株几达40，耐氟 喹诺酮的菌株已达5075，临床分离葡 萄球菌对青霉素耐药超过90%。(制胜焦点) 3.世界、WHO和中国政府对合理应用的干预力 度和行政管理日趋增强。问责出台。(高压) 肖永红.细菌耐药：挑战与对策J.中国执业药师杂志，2011年，18(6):3-5.*13抗菌药物的概述 表1.卫生部历年对抗菌药物应用的管理政策 - 年份文件名称文号 2004年抗菌药物临床应用指导原则医卫发2004285号文件 2008年卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫生部200848号文件 2009年卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发200938号文件 2011年关于做好全国抗菌药物临床应用专项整顿活动的通知 卫办医发201156号文件 2012年抗菌药物临床应用管理办法卫生部201284号文件 2013年进一步开展全国抗菌药物临卫生部医政发201337号 床应用专项整治活动的通知 2014年关于做好抗菌药物临床应用管理工作的通知 201年抗菌药物临床应用指导原则围手术期预防性应用品种选择-*14抗菌药物的概述 表2.卫生部关于抗菌药物应用的监测系统- 系统名称主要工作成立时间 卫生部合理用药专家委员会制订政策2009年 抗菌药物合理应用委员会实施、培训、检查2011年 卫生部细菌耐药性监测网监测细菌耐药性2005年 卫生部、中国医院协会抗菌药物临床应用监测中心2004年 卫生部、中国医院协会全国合理用药监测系统2009年 卫生部中国国家处方集办公室制订和修改处方集2008年*15抗菌药物的概述抗菌药物应用现状 众所周知,抗菌药物是最被滥用药物 之一，围术期预防性用药则是重灾区 ，尤其是亚洲(包括使用率、应用强 度)。依据统计，国外住院患者使用 抗菌药物处方率为30，美国为20 ，我国达6780。近年来， 部分医师过分依赖抗生素来预防围术 期感染，甚至滥用，致使耐药菌株越 来越多，甚至多重耐药菌。 中国住院患者平均使用率79%(50%) 中国门诊患者平均使用率56%(15%) 英国使用率22% 美国使用率20%*16抗菌药物的概述 1.抗菌药物应用现状-应用强度超标 2009年度我国AUD=80.1DDD/人百张床位 2010年度我国AUD=77.6DDD/人百张床位(卫生部指 标40.0DDD/人百张床位;国际指标30.0DDD/人百 张床位)，且不同医院之间的AUD相差极大! 2009年度最大AUD为179.6,最小为35.7,相差近5倍; 2010年度最大AUD为183.6,最小为34.0,相差5倍多; 目前，可供临床应用的抗菌药物(通用名称单体 )212种;市场流通抗菌药物的品规数5000多种。年产 21万吨，出口3万吨,人均消费11g/年。何绥平.抗菌药物分级管理的原则J.中国医院用药评价与分析杂志，2012，12（12）：1037-1039*17抗菌药物的概述 2.抗菌药物应用现状一项调研结果 2007年，卫生部医院管理研究所按照卫生部抗菌 药物临床应用指导原则，对全国118所(n=1188 家+10%)三甲医院围术期预防性应用抗菌药情况调 研，结果严重不合理 3557例手术，预防用药平均总天数：1类切口7.4d ；2类切口7.6d；3类切口10.5d。 1类切口预防性用药集中在3代头孢菌素、氟喹诺酮类 、头孢菌素+内酰酶抑制剂、2代头孢菌素、硝基咪 唑类等；选择1代头孢菌素的病例仅为15.9%。崔德健，黎占良.抗菌药物合理应用专家圆桌会议记要J.中国医院用药评价与分析杂志,2010年,10(3)