合肥市第三人民医院 安徽医科大学临床学院短暂性脑缺血发作的 中国专家共识 合肥市第三人民医院 李邦松 2015-10-21合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei目 录u前言 u概念 u发病机制 u临床评价与治疗决策 合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei我国目前TIA认识状态 u传统观点认为： TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征” TIA复发低于脑梗死u研究表明： TIA出现脑卒中的机会高于脑梗死复发急性卒中发病后时间出现卒中的风险 TIA7天内8% 30天内10% 90天内11%（1020%） 脑梗死90天内4%（27%）合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei我国目前TIA认识状态uTIA不仅发生脑梗，心梗和猝死风险也很高 90d内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25% TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，亟待更新观念，加强重视合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei我国目前TIA认识状态u目前我国TIA的诊治领域 “低估、误判”现象严重 “救治不及时、不规范”等问题突出u鉴于此，中华内科杂志编辑部特约请国内神经病 学专家充分讨论并最终达成TIA概念、发病机制、病因分层评估与治疗决策的专家共识 合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei目 录u前言 u概念 u发病机制 u临床评价与治疗决策 合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of HefeiTIA的概念传统的2002年以前uTIA定义 突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍 持续时间不超过24h 且排除非血管源性原因u理论基础 基于“时间和临床”合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of HefeiTIA的概念现代的 2002年以后uTIA新的定义 由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损 发作 典型临床症状持续不超过1h 在影像学上无急性脑梗死的证据u理论基础：由于影像学进展发现“组织学损害” 大部分TIA者的症状持续时间不超过1h 超过1h者在24h内可以恢复的几率很小 部分临床症状完全恢复者影像学已提示存在梗死合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of HefeiTIA新概念的意义u把TIA的时间界限缩短为1 h，这意味着如果症状持续1h以上，应按照急性卒中流程进行处理u同时新概念也将TIA与卒中的界定由传统的“时间和临床症状”标准改进为“组织学损害”标准合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei新旧TIA概念的比较 基于时间的传统概念基于组织的新概念基于传统传统 24h时间时间 界限基于是否存在生物学终终点一过过性缺血性症状是良性的提示一过过性缺血性症状可以引起持 续脑损续脑损 害诊诊断基于一过过性过过程而并非病理生 理鼓励使用辅辅助检查检查 确定有无脑损脑损 害 及其原因导导致急性脑脑缺血治疗疗的延误误促进进快速急性脑脑缺血的治疗疗不准确提示有无缺血性脑损脑损 害更准确反映缺血脑损脑损 害与心绞绞痛和心肌梗死的概念相悖与心绞绞痛和心肌梗死的概念一致合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei专家共识建议uTIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段u建议在有条件的医院，尽可能采用新概念即“组织学损害”的标准界定二者，对症状持续1h以上者，应按照急性卒中流程紧急救治 合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei目 录u前言 u概念 u发病机制 u临床评价与治疗决策 合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei发病机制u TIA主要病因与发病机制常分为1. 血流动力学型2. 微栓塞型 心源性栓塞 动脉-动脉源性栓塞合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei血流动力学型机制uTIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性脑供血不足引起的，血压低 于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分u在这种情况下，提高血压的治疗最重要合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei微栓塞型机制-动脉-动脉源性栓塞u由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑 块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自 溶，即会出现TIAu在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块 的治疗是最重要的合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei微栓塞型机制-心源性栓塞u与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管 阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA 合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei血流动力学型与微栓塞型鉴别要点 临床表现血流动力学型微栓塞型 发发作频频率密集稀疏 持续时间续时间短暂暂较长较长 临临床特点刻板多变变合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei专家共识建议uTIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此更应重视 TIA的病因与发病机制诊断u建议TIA的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉-动脉栓塞型和心源性栓塞型合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei目 录u前言 u概念 u发病机制 u临床评价与治疗决策 合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei临床评价1. 积极评价危险分层（TIA的评估）2. 高危患者尽早收入院 （住院指征）3. 新发TIA患者处理流程 （临床路径）4. 尽早完善各项相关检查（定性，机制）5. 全面的检查及评估（六项评估）合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of HefeiTIA的风险评估u TIA患者在发病后27天内为卒中的高风险期，对患者进行紧急评估与干预可以减少卒中的发生u 常用的TIA风险评估量表有1. ABCD评分2. 加利福尼亚评分3. ABCD2评分合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei加利福尼亚评分 TIA的临床特征得分 年龄 60 岁1 糖尿病有1 症状持续时间10 min 1 肢体无力 有1 言语功能障有1最终评分0-5 Johnston et al. JAMA 2000; 284:2901 合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei加利福尼亚评分的风险度加利福尼亚 评分90天发生 卒中的风险 1分3% 2分7% 3分11% 4分15% 5分34%合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of HefeiABCD评分TIA的临床特征得分 A 年龄60 岁 1 B血压（mmHg） SBP 140 或 DBP90 1 C临床症状 单侧无力2不伴无力的言语障碍1 D临床症状 持续时间 60 min2 10-59 min 1最终评分 0-6Reuters Health 2005.6.24 合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of HefeiABCD评分的风险度ABCD评分7天内卒中发生率 4分1.10% 9.10% 5分11.10% 12.10% 6分23.80% 31.40%Reuters Health 2005.6.24 合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of HefeiABCD2评分 TIA的临床特征得分 A 年龄60 岁 1 B血压（mmHg）SBP 140 或 DBP90 1 C临床症状 单侧无力2不伴无力的言语障碍1 D临床不症状 持续时间 60 min210-59 min 1D糖尿病有1评分 0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分 此评分法综合ABCD和加利福尼亚评分 二者特点合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of HefeiABCD2评分的风险度ABCD2评分2天内卒中发生率 高危 （67分）8.1% 中危 （45分）4.1% 低危 （30分）1.0%Lancet 2007, 369 (9558): 283 合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei住院指征 下列TIA在发病2448h内必须住院患者症状发生后72小时内ABCD2评分3分ABCD2评分02分，但不能保证系统检查 2天之内能在门诊完成的患者；ABCD2评分02分，并有其它证据提示症状由局部缺血造成合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei全面的检查及评估 1. 一般检查：血常规、电解质、肾功能、血糖、血 脂、心电图2. 血管检查：CTA/MRA/DSA/TCD3. 侧支循环代偿及脑血流储备评估：TCD/DSA4. 不稳定斑块的检查：血管超声等5. 心脏评估:Holter、超声等6. 根据病史做其他进一步检查合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei一般检查1. 心电图 2. 全血细胞计数 3. 血电解质 4. 肾功能 5. 快速血糖 6. 血脂测定合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei血管检查u应用CT、CTA、MRI、MRA可发现梗死和重要的颅内外血管疾病。u颈动脉影像脑血管造影（DSA）是颈动脉 内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架治疗（ CAS）的金标准检查，在确认颈部多普勒超声检查的准确性以后，才被推荐用于颈 动脉狭窄的术前评估。合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei侧支循环代偿及脑血流储备评估u 通过下列检查评估侧支循环代偿及脑血流 储备，对于鉴别血流动力学型TIA及指导下一步治疗非常必要1. DSA2. CTP（CT灌注成像）3. TCD合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei不稳定斑块的检查u 不稳定斑块是动脉栓子的重要来源。1. 颈部血管超声2. 颈部血管内超声3. 颈部血管MRI4. TCD微栓子监测u 上述有助于动脉粥样硬化不稳定斑块评价合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei心脏评估u 心脏评估指征1.怀疑心源性栓塞机制时，2.45岁以下，颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIA的病因提供有效线索者u 心脏检查方法1.经胸壁超声心动图（TTE）2.经食管超声心动图（TEE）u 可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵 圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓 粥样硬化等多种心源性栓子的来源。合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei特殊病史可疑TIA