理 血 剂 广州中医药大学 方剂学教研室国家精品课程主讲教材概念组成：以理血药（活血祛瘀药、或止血药）为主；作用：活血祛瘀、或止血；治证：血瘀证、或出血证。理血剂1、活血祛瘀 治血瘀证代表方：桃核承气汤、血府逐瘀汤、补阳还五汤、生化汤 2、止血治出血证代表方：黄土汤，小蓟饮子 分类理血剂5、上部出血者，忌用升提药；下部出血者，忌用沉降药。1、辨清寒热虚实，分清标本缓急，急则治 其标，缓则治其本，或标本兼顾。2、活血祛瘀剂常配行气之品，使气行则血行。3、祛瘀须防伤正，月经过多及孕妇慎用。4、止血须防留瘀，使止血而不留瘀。 使用注意理血剂桃核承气汤伤寒论理血剂理血剂 活活 血血【组成】桃仁(五十个) 大黄(四两) 桂枝(二两)炙甘草(二两) 芒硝(二两)【用法】桃核承气汤桃仁君：桃 仁 破瘀活血大 黄 下瘀泄热臣：桂 枝 通行血脉，助桃仁活血祛瘀芒 硝 泻热软坚通便，助大黄攻逐瘀热。【方解】桃核承气汤* 两药相配，逐瘀泄热，瘀热并治佐使：炙甘草 护胃气，以防寒凉药伤胃 调和诸药大承气汤 泄热通便、荡涤肠胃；温脾汤 与姜、附相伍，攻逐寒积舟车丸 与黑丑相配，泻热逐水凉膈散 荡涤胸膈邪热以下行芍药汤 与槟榔相配；泻热导滞，通因通用桃核承气汤 攻下瘀热【运用】、本方为治疗瘀热互结，下焦蓄血的常用方剂。 注意：孕妇禁用。* 名医论方2、 辨证要点： 少腹急结，小便自利，脉沉实或涩。桃核承气汤3、临证加减：治跌打损伤时，加赤芍、归尾；高脂血症，加山楂、首乌；治头痛、目赤、吐血(瘀热上冲)，加牛膝治闭经、痛经时，加当归、红花；兼气滞者，加乌药、青皮。4、现代运用：急性盆腔炎、胎盘滞留、附件炎、肠梗阻、子宫 内膜异位证、急性脑出血等属瘀热互结下焦者。刘某某，男，83岁。 1993年11月1日初诊。有冠心病及心房纤颤病史。两月前不慎跌倒，CT检 查诊为脑梗塞，伴脑积水，脑萎缩。刻下行路蹒跚，步 履维艰，跌仆频频。患者性情急躁，夜寐不安，少腹胀 满，小便频数量少。大便干燥，数日一行。舌质紫暗， 边有瘀斑，脉大而结,按之不衰。 辨为瘀热与血相结之桃核承气汤证。桃仁14克，桂枝10克，炙甘草6克，芒硝3克（后下 ），大黄3克。三剂，饭前空腹服。二诊：服药后泻下如猪肝色粪便，少腹胀满顿消， 纳食增加，夜寐安然。舌仍有瘀斑，脉有结象，又见手 足不温而凉，此为血瘀气滞不相顺接所致，转方用四逆 散加桃仁、红花、丹参以理气解郁活血化瘀。服五剂 ，手足转温，舌脉如常，跌仆未发。血 府 逐 瘀 汤医林改错理血剂理血剂 活活 血血何谓“血府”？ 血府逐瘀汤是清代王清任创制的著名方剂 。王清任认为膈膜以上胸腔为“血府”，胸腔有瘀，当以本方治之。后世医家根据 素问“脉者，血之府也”的理论，扩大了其治疗范围，不仅用于胸膈瘀血，而且可 治疗多种血脉瘀阻病证。【组成】桃仁（四钱） 红花（三钱） 当归（三钱) 川芎(一钱半) 赤芍(二钱) 牛膝(三钱) 桔梗(一钱半) 柴胡(一钱) 枳壳(二钱) 甘草(一钱)【用法】水煎服血 府 逐 瘀 汤血 府 逐 瘀 汤 【病机】 瘀血内阻胸部（主）气机郁滞（次） 瘀阻脉络胸痛、头痛 肝气郁滞急躁易怒 肝木克土胃气上逆 呃逆、干呕 瘀久化热瘀热入暮潮热 犯胃扰心心烦瘀血不去，新血不生- 心失所养心悸、失眠 舌脉：舌黯红、脉涩 兼肝郁气滞 胸中血瘀胸 中 血 瘀 证君：桃 仁活血祛瘀臣：红 花活血祛瘀川 芎活血行气而止痛当 归养血活血，使祛瘀而不伤正赤 芍活血祛瘀；清解血分之瘀热牛 膝活血祛瘀， 引胸中瘀血下行0血 府 逐 瘀 汤佐：枳壳行气宽胸桔梗宣达肺气 载药入胸中柴胡疏肝理气 生地配当归以养阴血，使祛瘀而不伤正;配赤芍以清血分瘀热使：甘草调和诸药 血 府 逐 瘀 汤 *配伍要点：枳壳+桔梗、柴胡；桃仁等祛瘀药+当归、生地一升一降，开胸行气，调 畅气机，使气行则血亦行主要次要桃、红、芎、芍 当归 川牛膝 柴胡桔梗、枳壳生地甘草行气止痛 活血化瘀活血行气止痛养血活血活血通经，祛瘀止痛， 引血下行 疏肝解郁宽胸行气 清热活血 调和诸药 调气配伍特点有三：（1）气血并行：方中以桃仁、红花、赤芍、当归、 川芎、生地活血调血；柴胡、枳壳、甘草疏肝理气 ；桔梗、牛膝调畅气血。不仅善行血分瘀滞，又兼 能解气分之郁，气行则血行，血行则瘀化。（2）行中寓补：方中除用桃仁、红花、川芎、赤芍 活血，柴胡、桔梗等行气，又用生地、当归滋阴养 血，使活血而无耗血之虑，理气而无伤阴之弊。（3）升降同用：方中以桔梗开宣肺气，载药上行， 用牛膝通利血脉，引瘀血下行，升降同用，宣畅气 血，使气血升降和调。、本方广泛用于因胸中瘀血而引起的多种病证。*名医论方2、辨证要点：胸痛、头痛、痛有定处，舌暗红或有瘀斑脉涩或 弦紧。【运用】血 府 逐 瘀 汤 使用注意方中活血祛瘀药较多，故孕妇忌用 。 、临证加减：（瘀血日久，注意增加活血化瘀、通络、调气的药物） 血瘀经闭、痛经，去桔梗，加香附、益母草；胸痛 挟痰：合瓜蒌薤白半夏汤痛甚：加丹参、地龙、郁金 瘀热甚者，重用生地、赤芍，加丹皮 头部瘀痛者，加通窍药并根据部位加引经药（麝香、老葱）4、现代运用：冠心病心绞痛、风湿性心脏病、胸部挫伤、 肋软骨炎、脑震荡后遗症、肝脾肿大、闭经等属瘀 血内阻者。【附方】1.通窍活血汤(医林改错)2.膈下逐瘀汤(医林改错)3.少腹逐瘀汤(医林改错)4.身痛逐瘀汤(医林改错)5.癫狂梦醒汤(医林改错)当归【类方比较】 “五逐瘀汤 ”血 府 逐 瘀 汤头痛 头痛有外感，必有发热，恶寒之表症，发散 可愈；有积热，必舌干、口渴，用承气可愈；有气 虚，必似痛不痛，用参芪可愈。查患头痛者，无表 症，无里症，无气虚，痰饮等症，忽犯忽好，百方 不效，用此方一剂而愈。胸痛 胸痛在前面，用木金散可愈；后通背亦痛， 用瓜蒌薤白白酒汤可愈。在伤寒，用瓜蒌、陷胸、 柴胡等,皆可愈。有忽然胸痛，前方皆不应，用此方 一付，痛 立止。血府逐瘀汤所治之病胸不任物 江西巡抚阿霖公，年七十四，夜卧露 脑可睡，盖一层布压则不能睡，已经七年，召余诊 之，此方五剂全愈。 胸任重物 一女二十二岁，夜卧令仆妇坐于胸方 睡，已经二年，余亦用此方，三付而愈。天亮出汗 醒后出汗名曰自汗，因出汗醒，名曰 盗汗，盗散人之气血。此是千古不易之定论。竟有 用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重 者，不知血淤亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤， 一两付而汗止。 医林改错卷上血府逐淤汤所治之症目 张某某,男,42岁。 主诉：胸痛彻背、呼吸困难1个月。 病史：患者于7月4日以“心绞痛”、“心肌梗死”住院治疗。1个月来病情基本稳定。 但心前区常感闷痛,左手臂时有麻木感,汗多。8月5日,突然胸痛彻背,呼吸困难, 心慌心跳。应邀会诊。 检查：患者口唇青紫,舌暗,苔薄白,脉结代。心电图示:急性前壁心肌梗死。 诊断：中医：胸痹心痛(瘀血痹阻)。 西医:冠心病,心肌梗死。 治则:活血化瘀, 通阳化气。 案 例方药：血府逐瘀汤、桂枝甘草汤合瓜蒌薤白半夏汤加 减。赤芍15克、红花12克、紫丹参20克、降香12克、 桂枝15克、炙甘草10克、全瓜蒌12克、姜半夏10克、 浮小麦24克、茯苓12克。每日1剂。同时化服苏合香 丸1粒。上方4剂服后,诸症减轻。此后以上方为主加 减变化,调理20余天,临床症状消失出院。按语：心阳 不足,血瘀不行,痹阻胸中,遂成胸痹。络脉不通,故胸 痛彻背。阳气不足, 故呼吸困难。气虚不固，故使汗 出。失气之温煦,血之濡养,故肩臂麻木。口舌青紫、 舌暗,脉沉涩,皆瘀血之征。故选血府逐瘀汤加减合用 ，使瘀血化, 胸阳通,诸症得除。 临 床 报 道局灶性脑挫裂伤 将36例无明显或轻微占位效应的外伤性局灶性脑挫裂伤患者随机分为血府逐瘀汤治疗 组和地塞米松对照组,2组用20%甘露醇及神经细胞活 性药物作基础治疗。治疗组伤后第3日起加服中药血 府逐瘀汤,对照组加用地塞米松静滴。结果:在临床症 状缓解率，颅脑CT显示脑挫裂伤病灶修复及脑电图恢 复正常方面,治疗组均明显优于对照组。说明本方有 加速脑挫裂伤中血肿的吸收、促进神经细胞功能恢复 的作用。 中西医结合实用临床急救，1999，(1): 1012外伤性颅内血肿 采用血府逐瘀汤为主,将80例外伤 性颅内血肿分为出血期、瘀血期、恢复期,分别配合 西药止血、脱水、营养脑细胞等,对症治疗,结果仅1 例轻度偏瘫,3例患脑外伤综合征。血肿平均吸收时间 18.5d。 安徽中医临床杂志，1998，(5): 280281 肋骨骨折 采用血府逐瘀汤加减内服,配合院内制剂 活血散外敷,治疗早、中期肋骨骨折 30例,结果表明: 临床痊愈24例,好转6例,总有效率达100%。 成都中医药大学学报，1998，(3): 3132） 补阳还五汤医林改错理血剂理血剂 活活 血血【组成】黄芪(四两) 当归尾(二钱) 赤芍(一钱半) 地龙(一钱) 川芎(一钱) 红花(一钱) 桃仁(一钱)【用法】水煎服 补阳还五汤 【主治】 气虚血瘀之中风。气虚不能行血， 半身不遂，口眼歪斜脉络瘀阻 舌淡黯，苔白，脉缓气虚舌本失养 语言不利 血瘀 气虚不能固摄 口角流涎，小便频数 或小便失禁【病机】 气虚血瘀，脉络瘀阻【治法】 补气活血通络补阳还五汤方 解当归尾气虚血瘀之中风补阳还五汤 补气促血行补中益气汤 补气升阳举陷当归补血汤 补气生血玉屏风散 补气固表止汗透脓散 补气托毒黄芪的应用【运用】1、本方既是益气活血法的代表方，又是治 疗中风后遗症的常用方。 名医论方 、辨证要点：半身不遂，口眼歪斜，苔白，脉缓。 补阳还五汤使用注意黄芪量宜大，久服，愈后续服中风急性期（二周内）宜慎用 补阳还五汤3、临证加减： u 偏寒者，加肉桂、巴戟天、熟附子； u 痰多者，加半夏、天竺黄； u 语言不利者，加石菖蒲、远志； u 口眼歪斜者，加白附子、僵蚕、全蝎； u 下肢瘫痪者，加杜仲、牛膝； u 上肢偏瘫者，加桑枝、桂枝； u 病程长者，加水蛭、全虫、蜈蚣。 u 脾胃虚弱者，可加党参、白术以补气健脾。4、现代运用：对缺血性中风的疗效较好。案 例廉某某,女,56岁。 主诉：右侧上下肢瘫痪1个月。 病史：1个月前早晨户外活动时,突然右侧肢体麻木,接着活动失灵,跌倒在地。口眼歪斜,语言不清,汗出,随即送入医院,经治疗好转。检查:血压正常。言语不清,口眼歪斜,流涎,肢体麻木,不能活动,易汗出,患侧手足肿胀。舌质暗,苔薄白,脉沉弦无力。CT检查示:脑血栓形成。 诊断：中医：中风(气虚血瘀)。 西医：脑血栓形成。 治则：益气活血,扶正祛邪。 方药：补阳还五汤加减。黄芪60克、地龙15克、桃 仁10克、红花10克、当归尾12克、赤芍15克、远志 10克、白芥子12克、石菖蒲12克、鸡血藤30克、桂 枝20克、防己12克。每日1剂。服上方25剂后,语言 转清,口眼歪斜纠正,上下肢能自己活动,但觉困乏肢 体无力。改用黄芪