血液透析关键问题探讨中南大学湘雅二医院 彭佑铭1透析器抗凝深静脉 导管2透析器透析器3透析器的发展过程4透析器的发展过程5平板透析器 管状透析器 中空纤维透析器透析器的发展过程6目前使用的膜材料再生纤维素膜合成膜7再生纤维素膜膜生产厂商通过改变膜结构从而提高膜的生物相容 性. 但是这些结构的改变并没有影响膜的清除性能。8修饰纤维素膜提高生物相容性性能最为优越的纤维素膜9合成膜10中空纤维膜的制作工艺11膜结构12喷头后加工工艺对膜结构的影响13膜结构14合成膜的膜结构 聚醚砜膜15膜的性能的性能决定溶质转运16亲水疏水微区域限制了血液中蛋白质 细胞与膜表面的相互作用17生物相容性与膜表面性质有关 控制膜表面的粗糙程度高倍镜下的膜表面对比18提高的中大分子清除能力19 低通量透析器 透析器膜超滤系数Kuf20ml/h.mmHg 高通量透析器 透析器膜超滤系数Kuf20ml/h.mmHg根据膜超滤系数分类20 高通量血液透析HFHD :high-flux hemodialysis HFHD用高通量血液透析器在容量控制的血液 透析机上进行常规血液透析的一种技术高通量血液透析21 延迟透析相关性淀粉样变的发生 2-微球蛋白是一种中分子蛋白，低通量血液透析患者，体内浓度较正常人高3060倍，体内聚集是导致透析相关淀粉样病变的主要原因。 对甲状旁腺素水平及骨代谢的影响 慢性肾脏病患者由于血磷体内潴留 ，血钙降低，导致继发性甲旁亢，高通量血液透析能显著降低患者血PTH水平 ，改善肾性骨病。 清除瘦素 瘦素是一种中分子物质，可降低食欲，导致营养不良。 对血脂代谢的影响 由于尿毒症毒素中存在一些脂蛋白酶抑制物，HFHD 清除了更多脂蛋白脂酶抑制物。透析膜生物相容性好，也减少了脂质水解酶 抑制物的产生。 其他 减轻炎症反应和氧化应激，减轻内皮细胞的损伤，保护患者残余 肾功能。HFHD的优点 清除中分子物质高及膜相容性好22 注意事项1、超滤体液过量易出现低血压及冠脉流量减少而发生心 绞痛、心律不齐。2、注意反超滤现象，反超滤是指透析液流入血液侧，易 导致肺水肿。 使用条件1、超纯净透析用水，双级反渗、A液、B液；细菌水平不 超过50CFU/ml；内毒素含量不超过1EU/ml2、高标准血透机 超滤精准；内毒素过滤器HFHD的注意事项及使用条件23超滤系数面积膜厚度膜材料AM-BIO-HX-65241.315m生物膜AM-BIO-HX-75281.515m生物膜AM-BIO-HX-90331.815m生物膜AM-BIO-HX-100372.015m生物膜超滤系数面积膜厚度膜材料APS-13U371.345m聚砜膜APS-15U401.545m聚砜膜APS-18U431.845m聚砜膜APS-21U452.145m聚砜膜高通量透析器24新型高通量血滤器独特膜结构具有微孔梯度结构的第三代聚砜膜。与血液直接接触的内表面具有细小精密的 薄层，保证了优秀滤出特点和性能。 高清除率能高效清除达66000道尔顿的分子内表面平滑 ：减少血膜 激活透析液侧泡 沫状膜：吸 附内毒素25聚胺 + 聚碸+PVP纯聚碸均一海绵体构造 新颖 - 3层构造新型高通量血滤器26超滤系数面积膜厚度膜材料APS-65063.11.345m改良聚砜膜APS-90075.31.845m改良聚砜膜新型高通量血滤器 膜材料的改进 不同聚合物的联合应用，增加安全性和稳定性 更好的生物相容性更好的生物相容性( (减少血膜接触激活减少血膜接触激活) ) 合理的亲水-疏水微区域弥散层技术，对血液成分的低吸附率 更好的通透性 不对称的三层膜微结构27改进透析器内透析液分布28改进的透析液分布改进透析器内透析液分布29改进透析器内透析液分布30尿素清除率(Qb= 300 ml/min; Qd = 500 ml/min)31 透析膜上小孔的直径、分布与结构改进 膜表面的修饰、改良，提高生物相容性 致密层下带负电荷的透析膜(不对称膜) 被覆药物的透析膜 抗氧化透析膜(结合维生素E的透析膜、还原性膜) 高清除率、抑制内毒素逆流入血多层膜、细孔方向不同的膜（吸附清除）透析膜的发展方向32血液透析方法血液透析方法33血液透析方法普通血液透析高通量血液透析CRRT杂合式血液透析方法34杂合肾脏替代治疗（hybrid renal replacement therapy, HRRT）狭义概念是指介于IHD和CRRT之间的持续低效透析方式。广义概念，即将血液透析和血浆置换、免疫吸附等血液净化模式相结 合的治疗方法。主要有：长时每日透析（ Extended daily dialysis, EDD ）持续缓慢低效每日透析(sustained low-efficiency daily dialysis, SLEDD)持续缓慢低效透析滤过(Sustained low-efficiency dialysis with filtration, SLEDD-f).目前最为广泛应用的是SLEDD。35长时每日透析-Extended daily dialysis (EDD)EDD 是一种透析时间较传统血液透析长的扩展的血液透析模式，可代替CRRT治疗重症监护患者。主要采用弥散原理,血液流速200ml/min,透析液流速300ml/min,治疗时间6-8小时.有研究表明它在维持血流动力学稳定和清除小分子物质的安全性和有效性上可替代CRRT杂合肾脏替代治疗（hybrid renal replacement therapy, HRRT）Kumar VA, Craig M, Depner TA, Yeun JY. Extended daily dialysis: a new approach to renal replacement for acute renal failure in the intensive care unit. Am J Kidney Dis. 2000;36(2):294300.36杂合肾脏替代治疗不同模式的参数比较-Kumar VA, Craig M, Depner TA, Yeun JY. Extended daily dialysis: a new approach to renal replacement failure in the intensive care unit. Am J Kidney Dis 2000; 36: 294300.-Marshall MR, Golper TA, Shaver MJ et al. Sustained low-efficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy. Kidney Int 2001; 60: 777785.-Marshall MR, Ma T, Galler D et al. Sustained low-efficiency dailydiafiltration (SLEDD-f) for critically ill patients requiring renal replacement therapy: towards an adequate therapy. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 877884杂合肾脏替代治疗（hybrid renal replacement therapy, HRRT）37抗凝剂抗凝剂38 抗血栓形成作用较强 出血危险性较少 抗凝作用最好局限于体外 监测方法简单 长期使用无全身不良反应 有拮抗药物对抗 理想的抗凝剂应具备下列特点39 普通肝素抗凝 低分子肝素 局部枸橼酸抗凝（RCA） 其他抗凝剂 目前使用的抗凝剂40XI XIa VII / VIIa TFIXIXaXXaProthrombinthrombinSoluble Fibrin FM Fbg交联的纤维蛋白Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+TFPI-XaXIII XIIIa凝血与抗凝血机制41普通肝素抗凝 普通肝素抗凝是迄今最常用的方法 分子量不定的阴离子硫酸粘多糖 主要增强抗凝血酶活性 同时还可以抑制FXa、FIXa活性42普通肝素抗凝XI XIa VII / VIIa TFIXIXaXXaProthrombinthrombinSoluble Fibrin FM Fbg交联的纤维蛋白Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+TFPI-XaXIII XIIIaATIIIATIIIATIIIATIIIATIIIATIII43肝素进入血流后与肝素结合蛋白、内皮细胞 (EC)、巨噬细胞(M)以及 AT-III 相结合，只有含有高亲和力戊糖的肝素才能结合AT-III普通肝素抗凝44我们的研究表明： 肝素可以促进培养的人血管内皮细胞TFPI的表达 ；在进行CRRT体内研究过程中，肝素抗凝可使TFPI上 升幅度显著,且呈剂量依赖性，表明普通肝素抗凝可 以增加TFPI含量； 采用无肝素抗凝时，TFPI也呈上升趋势，这可解 释有时即使采用无肝素抗凝也有可能加重和/或出现 出血并发症。普通肝素抗凝45普通肝素抗凝 在临床实践中，普通肝素抗凝技术和方法已非常成熟 每个透析单位均有自己的经验和具体方法 总体原则是根据病人具体情况结合凝血的检测指标，以最小剂量达到较好的抗凝效果而定46低分子肝素抗凝47低分子肝素抗凝ATIIIATIIIFXa凝血酶戊糖单位大于18个糖单位的肝素分子 同时结合凝血酶和ATIII戊糖单位大于18个糖单位的肝素分子小于18个糖单位的肝素分子小的肝素片断含有高亲和力 的戊糖序列，则可通过AT 抑制凝血因子Xa48低分子肝素抗凝 低分子肝素分子量小于7KD 无法同时结合ATIII 及凝血酶，对凝血酶作 用小，保留了对FXa的作用 与蛋白及细胞结合较少，减少了药物及抗 凝效果的个体差异 半衰期主要受肾功能的影响，可部分被鱼 精蛋白中和49低分子肝素抗凝低分子肝素分子量的不同，对抗FXa和抗FIIa的比值不同低分子肝素对凝血酶的作用较弱，出血风险相应降低临床实践均证实其有效性和安全性50XI XIa VII / VIIa TFIXIXaXXaProthrombinthrombinSoluble Fibrin FM Fbg交联的纤维蛋白Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+TFPI-XaXIII XIIIa局部枸橼酸抗凝（RCA）51局部枸橼酸抗凝机理 能够鳌合血中钙离子枸椽酸钙血中钙离子 减少阻止凝血酶原转化为凝血酶血液回到体内以前钙离子从透析液或含钙溶液 中补给体内钙离子浓度维持不变由于枸椽酸抗凝对系统性凝血影响较少，在高危 出血病人中使用RCA方法的单位越来越多。目前，国 外已有商业用含枸椽酸钠的置换液提供。局部枸橼酸抗凝（RCA）52RCA的应用可采用两种方法使用无钙透析液，枸椽酸从动脉端输入，钙 盐从静脉端输人，一般采用5%氯化钙或10葡 萄糖钙，以1530ml/h的速度补充使用含一定钙的透析液，枸椽酸从动脉端输 人，但静脉端一般无需再补充钙盐局部枸橼酸抗凝（RCA）53在血液透析过程中使用何种抗凝剂和方法应个 体化，同时有利于病人的安全和病情的控制