急诊抗感染治疗的诊疗思维 北京协和医院急诊科病谱分析急诊患者死亡病因分析呼吸/创伤(外科)疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位1一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例 及507例急诊死亡病例1. 唐锐先等。中国急救医学。2007年第10期第901页-904页。呼吸创伤(外科)循环消化中毒猝死自杀死因不祥 及其他绝大多数 死于感染创伤引起死亡与感染相关创伤引起死亡与感染相关n n抢救观念：抢救观念：n n白金十分钟白金十分钟n n黄金一小时黄金一小时n n有效液体复苏有效液体复苏死亡原因： 1.重要脏器损伤 2.失血性休克 3.感染及相关并发症北京协和医院急诊科感染病谱急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或 合并急性感染占急诊就诊病因的第一位11.郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第5期第1512页-1515页 薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第12期第1118页-1121页。 Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005. 肺部感染 CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD 国外学者研究表明：75的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行 初始诊断和治疗2 复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病 脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)3急诊科常见的感染性疾病感染给急诊带来的挑战n 30%以感染相关性疾病入院n 80%使用抗生素n 15%的病人出现u循环不稳定u休克u重要脏器受累n 70%急诊停留15天以上的病人需要加用抗生素新发感染性疾病威胁着人类健康至今，感染性疾病仍是全球人类需要共同面临的挑战Harrison Principles of Internal Medicine 16Harrison Principles of Internal Medicine 16thth Edition.Edition.为什么要重视急诊科感染的诊治n 感染病人构成最最复杂n CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科n 真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴有MODS），无论CAI HAI，常滞留急诊科死亡年龄-65=生产力丢失n 可能死亡分级u心源性猝死和窒息数秒或分u大出血数分或小时u严重感染小时或数天u肿瘤数月或年u免疫病数年或数十年什么导致重度感染有人的死亡n 重要脏器功能被破坏 u中枢神经系统 u心血管系统 u呼吸系统 n 过度炎症反应造成机体功能障碍 uSIRS u休克 uARDS uMODS急诊科医师面对的难点n 面对大量社区获得性感染：u如何分层识别高危人群n 面对大量的医院获得性感染HAI：u如何识别严重感染u如何推断病原体和耐药菌的可能性n 如何合理选择抗感染治疗方案：u预防用药的指征和方法u治疗用药的选择接触感染（Approach infection)n 微生物学诊断u时间短，缺乏细菌学和药敏资料u厌氧菌等特殊致病菌的检测困难u留送标本不当和解读报告困难n 认识误区：u重症感染 vs 医院感染u医院感染 vs 耐药菌感染n 疾病诊断不清或延迟抗感染治疗面临的问题和困惑n 不该用时乱用u预防用药的混乱u非典型菌、病毒及混合感染时滥用抗生素u静脉用药比例过高或从不序贯口服u复杂问题简单化，忽视方案个体化n 该用时不用u面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍， 或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案导致严重后果的基础n 细菌的破坏作用u一个大肠杆菌 8小时后，1个细胞可繁殖到200万上 10小时后可超过10亿 24小时后，细菌繁殖的数量可庞大到难以计数据和程度 n 外毒素：细菌分泌到菌体外n 内毒素：细菌细胞壁中急诊临床策略n n 细菌的量是致伤能力的基础细菌的量是致伤能力的基础u直接破坏力强u杀灭后释放的内毒素多集中优势兵力，各个歼破敌人观念上的争议观念上的争议与未来的不可知性与未来的不可知性n不治疗坐以待毙n不充分治疗坐失战机急诊“社区获得性感染”的原则-开始就要正确急诊抗感染治疗的诊疗思路第一步 诊断与排除诊断第二步 推断可能的病原菌典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌细菌，细菌非典型病原体、其它掌握致病菌的耐药状况第三步 病情严重程度的评价第四步 初始经验治疗第五步 初始经验治疗的评价和处理病人是否“感染”n 临床征象u发热u皮疹u白细胞变化u其他变化u胸痛u腹痛n 哪儿感染了u红肿热痛u呼吸道症状u腹部症状u中枢神经系统u其他什么引起的感染 细菌 需氧G+球菌 需氧G-杆菌 厌氧菌 病毒 真菌 支原体 立克次体 衣原体 原虫 临床特点 脓点儿 出血点 休克 部位 呼吸道 消化道 泌尿系 皮肤哪个部位或器官的感染 中枢神经系统 呼吸系统 消化系统 泌尿系统 软组织 循环系统上呼吸道感染 肺炎 社区活动性肺炎 医院获得性肺炎 AECOPD急诊抗感染治疗的诊疗思路第一步 诊断与排除诊断第二步 推断可能的病原菌典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌细菌，细菌非典型病原体、其它掌握致病菌的耐药状况第三步 病情严重程度的评价第四步 初始经验治疗第五步 初始经验治疗的评价和处理多个国家和地区CAP的病因学调查结果国家/年度,样本量肺炎链球菌()流感嗜血杆菌(%)肺炎支原体(%)肺炎衣原体(%) 瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威/2001,n=34536.23.48.78.7西班牙/1999,n=22823.92.31.313.5西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0中国台湾/2005,n=16823.84.814.37.1中国大陆/2006,n=61010.39.220.76.6张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.2007.肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体非典型病原体占有重要地位 全球非典型病原菌发生率总体为22%1欧洲欧洲:21%:21%美国美国: 22%: 22% 加拿大加拿大:22%:22%拉丁美洲拉丁美洲:21%:21%亚洲亚洲:23.5%:23.5%2 2非洲非洲:20%:20%1. Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093. 2. Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153.(N=4337)(N=4337)AECOPD与早发性HAP流行病学1. Obaji Sethi. Drugs and Aging. 2001;18:1-1114.2%14.2%31.2%31.2%14.0%14.0%6.4%6.4%34.2%34.2%肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌其他流感嗜血杆菌是AECOPD最常见的病原菌1早发性HAP的致病菌以肺炎链球菌及流感嗜血杆菌为主急诊“社区呼吸道感染”的抗生素选择无论是哪种呼吸道感染性疾病都应当选择广谱、涵盖非 特异性病原体的治疗方案是啥玩意引起的感染哪？ 细菌 病毒 支原体腹腔内感染 常见于 急性阑尾炎 急性胆囊炎 急性胰腺炎 空腔脏器穿孔感染 泌尿系统感染 妇科感染 常见细菌 大肠杆菌复杂性腹腔内感染流行病学兼性和需氧的G-菌 分离率大肠杆菌 克雷伯菌 绿脓杆菌 变形杆菌 肠杆菌属某些种 其他革兰阴性菌71.3% 14.3% 14.1% 5.2% 5.1% 12.3%G+菌 分离率链球菌 粪肠球菌 屎肠球菌 肠球菌某些种 金黄色葡萄球菌 38.0% 11.6% 3.4% 7.8% 3.5%Solomkin JS et al: Intra-abdominal infections. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, et al: Principles of Surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill Book Co., 1999:1541-42.厌氧菌 分离率脆弱拟杆菌 其他拟杆菌属 梭菌属 普雷沃菌属 消化链球菌属 梭形杆菌属 真杆菌属 其他34.5% 71.0% 29.2% 12.0% 16.7% 8.6% 16.5% 19.4%702例腹腔内感染患者不同细菌的发病率1也应当选择广谱抗菌药物急诊抗感染治疗的诊疗思路第一步 诊断与排除诊断第二步 推断可能的病原菌第三步 病情严重程度的评价第四步 初始经验治疗第五步 初始经验治疗的评价和处理哪个感染更重些？ 体温39 白细胞 15000/mm3 皮肤脓肿 急性肠炎 急性肺炎 急性胰腺炎 急性脑膜脑炎 免疫力低下Pneumonia Severity Index(1)Step 1: Stratify to Risk Class I vs. Risk Classes II-V Presence of: 1.Over 50 years of age Yes/No 2.Altered mental status Yes/No 3.Pulse 125/minute Yes/No 4.Respiratory rate 30/minute Yes/No 5.Systolic blood pressure 30/minute +20 4.Systolic blood pressure 130 = Risk Class V 130 = Risk Class V社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情评分临床指标分值 意识障碍 1 血尿素氮7mmol/L(19mg/L) 1 呼吸频率30次/分 1 收缩压5天的患 者 %43.342.145.10.90.00330天再入院率13.413.113.90.95.34多变量分析筛选出的与病死率相关的 独立危险因素研究Leroy O. Intensive Care Med 1995; 21:24-31Leroy O. Intensive Care Med 1995; 21:24-31有效的初始治疗可明显降低患者病死率 相对危险度不恰当的初始治疗增加了死亡率*0%20%40%60%80%100%Luna, 1997Ibrahim, 2000Kollef, 1998Harbarth, 2003Rello, 1997Alvarez-Ler