滨医附院肾内科 张晓敏慢性肾衰竭Chronic Renal Failure慢性肾衰竭Chronic Renal Failure 滨医附院肾内科 高金祥世界肾脏病日你的肾脏健康吗?n2006年主题“慢性肾脏病的早期诊断与预防”n2007年主题“了解您的肾-您的肾脏健康吗？”n2008年主题“令人惊奇的肾脏-您的肾脏健康么？” n2009年主题“稳定降压-保持肾脏健康”n2010年主题“控制糖尿病-保护您的肾脏” n2011年主题“保肾护心”n2012年主题“捐献肾脏，延续生命”具体内容nCKD概念nCRF分期、ESRD概念n病因n促进肾功能加重的因素n发病机制n临床表现n诊断n预防及治疗慢性肾脏病 - CKDn慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease）n任何原因致肾损伤或肾功下降，持续 3monn各种肾脏疾病(于急性阶段未经控制)共同转归nCKD确定基于肾损伤证据和GFR ，不涉及病因慢性肾脏病-定义1. 肾脏损伤（结构或功能异常）3个月表现下列之一:u血、尿成分异常u影像学检查异常u病理学检查异常 2. GFR60ml/min1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤慢性肾脏病分期（K/DOQI分期 ) 分 期描 述GFR (ml/min/1.73m2)与原分期 对照1肾脏损害伴GFR 正常或升高902肾脏损害伴轻度 GFR下降6089代偿期3中度GFR下降3059氮质血症期4严重GFR下降1529肾衰竭期5肾脏衰竭15或透析尿毒症期各种慢性肾脏病基础上GFR下降及与此相关的代谢紊乱和 临床症状组成的综合征慢性肾衰竭（CRF）慢性肾衰竭 分期n按GFR、 Scr 、BUN，分四期：n肾储备能力下降期 (代偿期):GFR 降低，Ccr 50ml/minScr 9mmol/L临床症状不突出:- 贫血、多尿和夜尿慢性肾衰竭 分期n肾衰竭期 (尿毒症早期):Ccr 1020ml/min 451mol/L 20mmol/L临床：明显贫血、夜尿增多及水、电代紊乱 轻度胃肠道症状、心血管及神经系统慢性肾衰竭 分期n尿毒症期(肾衰竭终末期):Ccr降低 707mol/L临床: 明显尿毒症症状，明显贫血严重消化道症状，水电酸碱失调各系统并发症end-stage renal disease, ESRD病因n能引起肾器质性和功能性改变的全身或局部病变 ，最终均可致CRF。nCRF原因(三类)：（1）肾脏实质损害：n慢性肾小球肾炎(6080%) 慢性肾盂肾炎n肾结核 肾结石n遗传性肾炎 多囊肾n髓质囊性病 肾A狭窄n慢性肾小管酸中毒病因（2）全身疾病与中毒：n糖尿病肾病(DN) 高血压性肾小A硬化症nSLE性肾炎(LN) 结节性A炎n过敏性紫癜肾炎 多发性骨髓瘤n肾淀粉样变（原发或继发性） 高尿酸血症 n恶性高血压n各种药物及重金属所致的间质性肾炎n中草药-马兜铃酸碱、贯木通反应停: 1956年上市，治疗妊娠呕吐，不久即发现缺少臂和腿的畸形儿，伴眼、耳、心脏、消化道和泌尿道畸型。5年间在欧州各国、澳、加、日、拉美及非洲17个国家引起海豹肢畸形儿 12000多人，死亡6000人。 药物性耳聋：90年代统计，我国聋、哑儿童达180 余万人其中药物致耳聋者占60%，约 100万人，并每年以2-4万递增。原因 主要是抗生素致聋，其中氨基糖甙类( 包括庆大霉素，卡那霉素等)占80%。“千手观音”21位演员中18人因药致聋药物不良反应大事件中国特色n地沟油n三聚氰胺n苏丹红n瘦肉精n牛肉精鸭肉变牛肉n毒腊肉事件-东莞市中堂镇 n美白产品-汞n防腐剂n农药病 因（3）尿路梗阻： n输尿管狭窄或瓣膜病n前列腺肥大n膀胱颈梗阻n神经源性膀胱n膀胱输尿管反流、结石、肿瘤n腹膜后纤维化CRF病因肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾 梗阻性肾病中国糖尿病肾病 高血压肾病 肾小球肾炎 多囊肾欧美国家慢性肾衰竭进展的危险因素慢性肾衰竭进展特点：n渐进性-缓慢、平稳n进行性-短期内急剧加重n不可逆-可逆（主在早中期）n临床治疗（早中期）应积极控制危险因素 ，争取病情好转n高血压 n高血糖n蛋白尿n低蛋白血症n吸烟慢性肾衰竭进展的危险因素n高血脂n贫血n营养不良n尿毒症毒素蓄积n渐进性发展的危险因素：n累及肾脏的疾病复发或加重（原发性肾炎、高血压病、糖尿病、缺血性肾病等）n血容量不足n肾脏局部血供急剧减少（肾动脉狭窄病人用ACEI/ARB)n严重高血压未控制n肾毒性药物n泌尿系梗阻n严重感染n其他：高钙血症、严重肝功能不全等慢性肾衰竭进展的危险因素n急性加重的危险因素发病机制nCRF 进行性恶化机制:u健存肾单位学说 intact nephron hypothesisu矫枉失衡学说 trade off hypothesis u肾小球高滤过学说 u肾小管高代谢学说 u尿毒症毒素学说 uremic toxin hypothesis u其他：AII、遗传基因等。健存肾单位学说n1960年由Bricker提出n健存肾单位：CKD时，很多肾单位因不断遭到破坏而丧 失功能，残余的一小部分轻度受损或仍属正常，仍保持 完整功能肾单位n健存肾单位出现代偿性肥大和功能丧失(大量肾单位已丧失，健存肾单位加倍工作以进行代偿)n临床发生肾衰竭症状(健存肾单位数目过少，即使加倍工作也无法代偿)n决定CRF的重要因素-健存有功能的肾单位多少矫枉失衡学说 n1972年 Bricker （健存肾单位学说的基础上）nCKD晚期，体内某些溶质增多，在单个肾单位排 泄率增加。但如这种排泄率增高是受某些体液因 子(如某种激素)调节，则这种因子浓度增高。n当体液因子(激素)增高到一定程度，虽促进上述 溶质排泄，但又可对机体其他功能造成不良影响 ,使内环境进一步紊乱。n故这种因子的适应性分泌增多虽通过加强上述溶 质的排泄而使其滞留得到了“矫正”，但这种因子 分泌增多本身却又引起了另外的不良影响，致内 环境发生另外的一些失衡。肾小球高滤过学说n1982年 Brenner和Bricker n三高学说 或 高血液动力学学说n肾小球内“三高”致 肾小球上皮cell足突融合，系膜cell增生和基质 扩张，肾小球肥大和硬化； 内皮cell损害诱发Plt聚集，致微血栓形成，损害 肾小球促进硬化； 肾小球通透性增加，尿pro漏出增加损害肾小管 间质。n高血液动力学所致肾小球损伤三高学说u（高血压）Cap跨膜压增高u（高灌注）血浆流量增高u（高滤过）残余肾单位GFR增高大量蛋白尿全身性高血压 导致或加重高血液动力学高血糖长期高蛋白饮食 进行性肾小球损伤肾小球硬化肾单位高代谢蛋白的肾内代谢:正常：肝合成白蛋白120mg/kg半衰期1519d病理：肝合成白蛋白可达20g/d正常肝合成的白蛋白10在肾小管内代谢 【勇于献身的肾小管】在NS时，肾内代谢增至1630近端小管摄取和分解滤过蛋白明显增加 肾小管对滤过蛋白大量重吸收小管上皮cell损害 小管功能减退 (摄取和分解滤过蛋白能力下降)CRF残余肾单位肾小管高代谢导致n肾小管萎缩n间质纤维化n肾单位进行性损害尿毒症毒素学说n残余肾单位不能排泄尿毒症毒素，引起毒性作用n包括: 正常代谢产物体内集聚；某些毒性物质体内潴留；某些外源性物质进入体内未能及时排出； 生理活性的激素等。小分子含氮物质(MW5000D) ：PTH、GH、2M、ACTH、INS、胰高血糖素、LZM等。肾 脏 病 变炎症源性细胞因子 (如IL-1、TNF-)粘附分子和趋化因子(ICAM-1、VCAM-1、OPN) 淋巴细胞和单核/巨噬细胞局部募集及激活生长因子（如TGF-、FGF、PDGF）肾 脏 损 伤 和 纤 维 化细胞因子的作用病理与病理生理n终未期形态学变化：不同病因殊途同归的后果n表现: 肾小球内ECM大量堆积，广泛肾小球硬化肾小球周围和间质纤维化间质:不同程度单核、巨噬、淋巴cell浸润和 慢性炎症、肾小管萎缩n分子生物学技术CRF进行性发展机理的研究进入到较深层次病理改变n肾小球：肾小球Cap因系膜区增宽而闭塞系膜区增宽包括系膜cell增生、ECM堆积和单核cell聚集ECM的成分（胶原III、IV、V、纤连蛋白、层粘蛋白、硫酸肝素及硫酸糖蛋白软骨素）n小管间质：肾功损害程度小管间质损伤严重性 (梗阻性肾病、止痛剂肾病、肾盂肾炎 )病理生理n细胞因子的作用：n多种多肽生长因子、白细胞介素、肿瘤坏死因子及一些 具生物活性的脂质都参与了系膜cell和间质cell增生过 程，并与细胞基质堆积的发生有关。肾 脏 病 变转化生长因子在加速肾小球硬化中的作用TGF细胞外基质合成增加 抑制机制成分降解酶活性 增强自身基因表达 单核细胞在局部聚集系膜细胞增殖细胞因子释放肾 小 球 硬 化临床表现u一、水、电解质和酸碱平衡失调u二、蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱u三、心血管系统u四、呼吸系统u五、消化u六、血液u七、神经、肌肉u八、内分泌功能紊乱u九、骨骼改变水、电解质和酸碱平衡失调u 1. 脱水与水肿u 2. 低钠与高钠血症u 3. 高钾与低钾血症u 4. 代酸u 5. 低钙与高磷血症u 6. 高镁血症代 酸n肾小管排泄H与氨产生显著减少钠和HCO3 大量随尿排出n 酸性代谢物体内滞留（ 磷酸根, 硫酸根, 有机酸 ）n 腹泻致碱离子丧失n 血中碱储备降低 (阴离子间隙增加, HCO3 下降)HCO3 6mmoL/L - 基底窄而高尖T波n血钾7-8mmoL/L p-R间期延长p波消失QRS波群渐宽R波渐低S波渐深ST段与T波融合n血钾 9mmoL/L - 室性心律、室颤等n高血钾ECG：Q-T缩短，T波高耸(血清钾5.5mmol/L)QRS增宽，P-R及Q-T延长，R降低，S加深(血清钾6.5mmol/L)QRS更增宽，P-R及Q-T更延长，P小或无(血清钾7.0mmol/L)QRS宽大与T融合成正弦波高血钾【低钾血症】n 钾摄入不足n 利尿剂使用n 继发于血容量不足或恶性高血压的ADH增多症n 肾小管缺陷综合征n 表现: 肌力减退、肢体瘫痪、胃肠麻痹、 尿潴留、代碱、膝反射迟钝以至消失。n EKG: U波、Q-T间期延长、ST段下降n低血钾 ECG：nT波低平或倒置，U波增高，S-T段压低，Q-T-U 延长n 高磷低钙血症 (血磷浓度由肠道对磷吸收及肾排泄调节)健存肾单位进行性减少, 排磷 血磷浓度 磷从肠道排出时与钙结合，限钙吸收血磷与血钙结合成磷酸钙沉积于组织抑制近曲小管产生骨化三醇(维持血钙浓度) 血钙PTH 肾小管重吸收磷 尿磷 血磷钙磷代谢紊乱n(1) CRF早期, 血磷可维持在正常范围但PTH已增高 , PTH已对骨有影响n(2) 高磷低钙致继发性甲旁亢，致骨质钙化障碍(年幼者-肾性佝偻病，成人-肾性骨病)(及早防止高磷有利防止继发性甲旁亢)n(3)GFR 20ml/