中国成人血脂异常防治指南施楠楠2012-05-24中华心血管病学会 中华糖尿病学会 中华内分泌学会 中华临床检验学会中国成人血脂异常防治指南 （2007）共同制订内内 容容1. 流行病学资料2. 血脂与脂蛋白3. 调脂治疗的策略4. 他汀治疗循征医学的证据5. 他汀类药物机制6. 6. 他汀长期治疗的现状他汀长期治疗的现状7. 7. 他汀长期治疗的安全性他汀长期治疗的安全性患病率（%）2000-2001 2000-2001年年35-7435-74岁中国人群高胆固醇血症的患病率岁中国人群高胆固醇血症的患病率J He, DF Gu Circulation 2004, 110:405-411中国人群中血脂代谢异常人数：1.6 亿(包括高胆固醇、高TG和低HDL-C）中国人群血胆固醇水平的知晓率 (35-74 岁年龄组)Circulation J He, DF Gu et al 2004 110:405-411知晓率(TC 200mg/dl) 知晓率(TC 240mg/dl)(%)中国高胆固醇人群的治疗率和控制率(35-74 岁年龄组 TC 240mg/dL)Circulation J He, DF Gu et al 2004 110:405-411治疗率 控制率 治疗率 控制率 (%)男性女性胆固醇水平和颈动脉粥样硬化患病率的关系胆固醇水平和颈动脉粥样硬化患病率的关系患病率(%)(TC mg/dl) 赵冬心脏病学实践2004-规范化治疗第一章不同不同LDL-CLDL-C水平与不同类型心血管病的关系水平与不同类型心血管病的关系 ( (多因素分析的多因素分析的RRRR值比较值比较) )赵冬,中国人群10年心血管病发病危险的评估和应用 心脏病学实践2004-规范化治疗15-25页内内 容容1. 流行病学资料2. 血脂与脂蛋白3. 调脂治疗的策略4. 他汀治疗循征医学的证据5. 他汀类药物机制6. 6. 他汀长期治疗的现状他汀长期治疗的现状7. 7. 他汀长期治疗的安全性他汀长期治疗的安全性血脂（血脂（blood-lipidblood-lipid） 血脂是血浆中脂类物质的总称。包括中性脂肪（甘油 三酯和胆固醇）、类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇 ）和游离脂肪酸。各种脂类的作用： 甘油三酯(TG)：参与人体能量代谢。 胆固醇(CH或C)：合成细胞浆膜、类固醇激素、维生素D和胆 汁酸。 游离脂肪酸(FFA)：机体主要供给能量的来源。1011血液中甘油三酯来源和去路血液中甘油三酯来源和去路甘油三酯食物氧化供能在肝脏转变成糖来源去路肝脏合成12血液中胆固醇的来源和去路血液中胆固醇的来源和去路胆固醇来源食物自身合成生物膜维生素D激素去路胆汁酸体外脂蛋白（脂蛋白（lipoproteinlipoprotein） 由于甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质，不 能直接在血液中被转运，也不能直接进入组 织细胞中。它们必须与血液中的特殊蛋白质 和极性类脂（如磷脂）一起组成一个亲水性 的球状巨分子，才能在血液中被运输，并进 入组织细胞。这种球状巨分子复合物就称为 脂蛋白。13脂蛋白组成脂蛋白组成 亲水性外壳 ：蛋白质、 磷脂和游离 胆固醇。 疏水性内核 ：胆固醇和 甘油三酯。14脂蛋白的合成与代谢脂蛋白的合成与代谢脂蛋白绝大多数在肝脏和小肠组织中合成， 并主要经肝脏进行分解代谢。位于脂蛋白中的蛋白质称为载脂蛋白（也称 去辅基蛋白，Apo），它能介导脂蛋白与细 胞膜上的脂蛋白受体结合并被摄入细胞内， 在脂酶的作用下进行分解代谢。因而血脂代 谢就是指脂蛋白代谢。15脂蛋白分类脂蛋白分类应用超速离心法将脂蛋白分为六大类： 乳糜微粒（CM） 极低密度脂蛋白（VLDL） 中密度脂蛋白（IDL） 低密度脂蛋白（LDL） 脂蛋白(a) （Lp(a)） 高密度脂蛋白（HDL）：HDL2和HDL316富含甘油三 酯的脂蛋白富含胆固醇的脂蛋白比LDL多含一 个载脂蛋白以Apo B100为主脂质和蛋白质 各占一半脂蛋白分类示意图脂蛋白分类示意图17脂蛋白的生理作用脂蛋白的生理作用 CM：将外源甘油三酯运送至肝外组织供利用 VLDL:将内源甘油三酯运送至肝外组织供利用 LDL：将胆固醇从肝内运送到肝外组织。是 VLDL的降解产物 HDL:将肝外组织的胆固醇转运至肝脏。 脂蛋白(a)：脂质成分和LDL相似。18脂蛋白的临床意义脂蛋白的临床意义 CM：颗粒大，一般不致动脉粥样硬化，易诱发胰腺炎。 VLDL： 颗粒大，在动脉粥样硬化过程中似乎不起主要作用 。 LDL：是首要的致动脉粥样硬化作用的脂蛋白。 Lp(a)：与动脉粥样硬化相关，并可能是独立的危险因素。 HDL：有利于促进外周组织（包括动脉壁）移除胆固醇，从 而防止动脉粥样硬化发生，被认为是抗动脉粥样硬化因子。19二、血脂检测及临床意义二、血脂检测及临床意义1. 总胆固醇（TC）TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。2. 甘油三酯（TG）临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。3. 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）HDL具有抗动脉粥样硬化作用。4.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量血脂异常引起动脉粥样硬化的机制血脂异常引起动脉粥样硬化的机制高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病 及其他动脉粥样硬化性疾病。 高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以 下研究证实 动物实验； 人体动脉粥样斑块的组织病理学研究； 临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂 检测; 遗传性高脂血症易早发冠心病； 流行病学研究中的发现； 大规模临床降脂治疗试验的结果。 对动脉粥样硬化的认识对动脉粥样硬化的认识MonocyteLDL-CAdhesion moleculeMacrophageFoam cellOxidized LDL-CPlaque ruptureSmooth muscle cellsCRPPlaque instability and thrombusOxidationInflammationEndothelial dysfunctionCRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.LDLLDL致动脉粥样硬化致动脉粥样硬化 HDLHDL抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化黏附分子黏附分子内膜内膜血管腔血管腔内皮细胞内皮细胞LDLLDLLDLLDLMCP-1MCP-1巨噬细胞巨噬细胞细胞因子细胞因子泡沫细胞泡沫细胞被修饰的被修饰的 LDLLDLHDLHDL抑制抑制LDLLDL 的氧化的氧化HDLHDL抑制黏附抑制黏附 因子的表达因子的表达HDL HDL 促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运单核细胞单核细胞三、血脂异常分类三、血脂异常分类 血脂异常通常指血浆中总胆固醇和/或 甘油三酯升高,俗称高脂血症。 实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血 症在内的各种血脂血脂异常。 分类较为繁杂,归纳起来有三种血脂异常的临床分型降低低高密度脂蛋白血症b、 、增高增高混合型高脂血症、增高高甘油三酯血症a增高高胆固醇血症WHO表型HDL-CTGTC分型按临床简易分型 为了方便指导治疗，提出了血脂异常的简易分 型法。 高胆固醇血症：血清TC水平增高。 高甘油三酯血症：血清TG水平增高。 混合型血脂异常：血清TC与TG水平均增高。 低高密度脂蛋白血症:血清HDL-C水平减低。26继发性或原发性高脂血症继发性或原发性高脂血症继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病等。某些药物如利尿剂、-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后, 即可诊断为原发性高脂血症。 四、血脂异常的检出四、血脂异常的检出20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定。对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每半年至少测定一次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。血脂检查的重点对象血脂检查的重点对象冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直 系亲属中有早发病或早病死者 皮肤黄色瘤者 家族性高脂血症者 40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行 血脂检查我国人群的血脂合适水平我国人群的血脂合适水平401.04降低2002.26601.551604.142406.19升高150- 1991.7- 2.26130- 1593.37- 4.14200- 2395.18- 6.19边缘升高1501.761303.372005.18合适范围TG mg/dLTG mmol/LHDL-C mg/dLHDL-C mmol/LLDL-C mg/dLLDL-C mmol/LTC mg/dLTC mmol/L在经济发展较快的大城市如北京，检测结 果显示从1984年到1999年出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率和冠心病死亡率却明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高。19841984年到年到19991999年北京人群总胆固醇年北京人群总胆固醇 水平的升高水平的升高02468男性女性1984 19994.34.245.27TC(mmol/L)24%24%Circulation 2004 110:1236-12445.33用用IMPACT ModelIMPACT Model来分析从来分析从19841984到到19991999年年 北京冠心病死亡率变化北京冠心病死亡率变化危险因素的增加胆固醇 77糖尿病 19 BMI 4 吸烟 1治疗改善减少的死亡 AMI治疗 41 二级预防 20 心衰 10 心绞痛：CABG & PTCA 2 降压治疗 2440000200000-20000增加了1608例死亡治疗改善减少了642例死亡Circulation 2004 110:1236-124419841999五、心血管病综合危险的评估五、心血管病综合危险的评估 一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险 总和, 即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度 二是指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。 我国长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素危险评估其他心血管病 主要危险因素 高血压：在我国人群产生的影响大 吸烟 肥胖 早发缺血性心血管病家族史 年龄：男性45岁,女性55岁 高高密度脂蛋白血症:保护性因素心血管病综合危险分层心血管病综合危险分层极高危高危冠心病及其等危症高危中危高血压且其他危险因素1中危低危高